脈管炎概論1概說血栓閉塞性脈管炎屬祖國醫學脫疽范疇，多因寒濕及外傷血瘀等瘀阻經脈，致氣血不能到達肢端，肢端失去氣血之濡養所致。西醫認為本病的主要病機為中小動靜脈的非化膿性炎癥，瘀阻血液循環，肢端失去血液供應，導致趾（指），乃至肢端冰涼、麻木、疼痛，甚至潰爛、壞死。2中國歷代醫學家對脫疽的認識早在春秋戰國時代《黃帝內經》對脫疽就有詳細的論述，曰：“寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通。不通則衛氣歸之，不得復反故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿。膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當骨空，不得泄瀉。血枯空虛則筋骨肌肉不相榮，經脈敗漏……發于足指名脫癰，其狀赤黑。”晉代皇甫謐《針灸甲乙經》將脫癰改作脫疽，脫疽病名延用至今。漢代華佗《神醫秘傳》曰：“此癥發于手指或足趾之端，先癢而后痛，甲現黑色，久則潰敗，節節脫落。”并創立四妙勇安湯。至今用四妙勇安湯加減治療脫疽仍有一定療效。唐代孫思邈《千金翼方》曰：“毒在肉則割，毒在骨則切。”提出了手術清創的方法，與現在的蠶食式清創基本一致。明代陳實功《外科正宗》對脫疽有詳細的論述，曰：“夫脫疽者，外腐而內壞也……凡患此者，多生于手足……其疼如湯潑火燃，其形則骨枯筋練。”總結出“和氣血，補脾胃……滋津液，壯腎水”等治療原則。創立解毒濟生湯、陰陽二氣丹、清神散等有效方劑及手術清創、灸法、外敷等外治方法。豐富了辯證論治的內容。明代《景岳全書•脫疽》篇引薛立齋言“此證因膏梁厚味酒面炙爆積毒所致，或不慎房勞，腎水枯竭”而致。又曰“蓋死肉乃毒氣盛而拒絕營氣所致。況，至陰之下氣血難達”清代鄒五峰所創的顧步湯，對后世研究治療脫疽仍有一定指導意義。清代祁廣生《外科大成•脫疽》載“于未延散時，用頭發十余根，纏患指本節盡處，扎十余轉，漸漸緊之。隨用蟾酥餅放原起米粒頭上，加艾灸至肉枯瘡死為度。次日，本節盡黑，方用利刀尋至本節縫中，將患指徐順取下。如血流，以金刀散止之。余腫以離宮錠子涂之。次日，倘有黑氣未盡，單用蟾酥餅研末摻之，膏蓋之，黑氣自退，其膿自生，用紅黑二膏照常法生肌收口。”這些手術方法對清除壞死組織仍有參考價值。《康熙字典》注曰“疽者，五臟不調之所致，陰滯于陽則生疽。”新中國成立后，國家曾在重慶等地成立脈管炎研究機構，進行了大量的研究，積累了一定的經驗。3病因病機西醫認為（1）吸煙，煙堿引起血管收縮。（2）寒冷刺激，造成血管痙攣。（3）激素水平紊亂，引起血管舒縮失常。（4）霉菌感染。另外，我經多年觀察，許多病人發病前患足曾有外傷史，有些曾傷于數年前，甚至10余年前。故認為外傷引起血管內瘀血及慢性遷延性感染也是其病因之一。以上諸因素造成中小動靜脈痙攣，非化膿性炎癥，以及血液粘稠度增高，導致血栓形成，甚則閉塞血流，肢端血液供應障礙，是脈管炎的主要病機。中醫認為(1)寒濕侵襲，凝滯脈絡。（2）外傷血瘀，阻滯脈絡。（3）情志失調，氣滯血瘀。以上諸因素閉阻經脈，使氣血運行不暢，不能到達肢端，肢端失去氣血之溫養，而造成疼痛、潰爛、甚至壞死是脫疽的主要病機。我的認識如任老言“痰飲的停留壅塞的病理，與血栓形成，頗有類似之處”（《任應秋論醫集》）。脈管炎因其寒濕、外傷之病因，血管痙攣，血栓閉塞的病理及患肢麻木、疼痛、發紫的癥狀，與中醫風邪、痰濁、瘀血理論有一定相似之處。4癥狀臨床表現血栓閉塞性脈管炎多發于青壯年男性。病變多從單側下肢開始，逐漸發展成雙側，甚至累及上肢。根據病變發展大致可分為三期。第一期局部缺血期：患肢有發涼、麻木感，患足和小腿輕度酸痛。走一段路后小腿酸痛，肌肉抽筋，迫使病人跛行或坐下休息，休息一會后疼痛可消失，再行走一段后又可發作，即“間歇性跛行”。部分病人有游走性淺靜脈炎。患足皮膚輕度蒼白，患側足背動脈、脛后動脈搏動減弱。第二期營養障礙期：患肢冰涼，持續性疼痛，夜間為甚，劇烈疼痛，迫使病人不能入睡，彎膝抱足而坐，或將患肢垂底，疼痛稍可緩解。患肢皮膚蒼白，或出現潮紅、青紫及紫斑。皮膚干燥，趾（指）甲增厚脆裂。小腿肌肉萎縮。患側足背動脈、脛后動脈搏動消失。第三期組織壞死期：患肢疼痛更加劇烈。趾（指）端發黑、干性壞疽、潰瘍形成，并逐漸向全趾（指）蔓延，甚至延及足踝。如并發感染，變為濕性壞疽，疼痛更加劇烈，患肢出現腫脹。感染嚴重時，可出現發熱、畏寒等癥狀。中醫辨證實證寒濕型：間歇性跛行，或患肢麻木、疼痛，得溫則減輕，遇寒則加重，患足皮膚蒼白，觸之冰涼。若寒甚則疼痛劇烈，舌質淡而青，苔薄白，脈緊。若濕甚則患肢沉重而痛，疲乏，食欲不佳，舌苔厚膩，脈濡緩。風痰郁阻型：患肢酸痛，麻木，皮膚潮紅，觸之不溫，肢端可見潰瘍壞疽。伴胸悶，惡心，食欲不佳，舌質胖，苔滑膩，脈弦滑。血瘀型：患肢持續性劇烈疼痛，休息得溫痛不減，患趾（指）紫紅或暗紅，皮膚變薄粗糙干裂，觸之冰涼，肢端可見干性壞疽或潰瘍。伴面色晦暗，舌紫或有瘀斑、瘀點，脈細澀。熱毒型：患肢灼熱疼痛，潮紅或暗紅腫脹，觸之灼熱。肢端潰爛壞死，膿液黃而粘，氣味惡臭，舌暗紅，苔黃膩或黃燥。熱毒內陷臟腑時伴惡寒發熱，口干渴，煩悶。虛證氣虛血瘀型：患肢疼痛，紫暗，皮薄干裂，肌肉萎縮，觸之不溫。肢端潰爛、壞疽，久不愈合，膿液清稀。伴有消瘦乏力，面色晦暗。舌質紫暗或淡紫，苔薄，脈澀無力。陽虛型：患肢疼痛，冰涼，得溫稍舒，觸之冰涼。肢端暗黑，潰瘍壞疽，久不愈合。伴畏寒肢冷，腰腿酸軟，口淡不思飲食，面色暗淡，舌質淡或淡紫，少苔，脈沉細無力。脾虛濕困痰阻型：患肢沉重疼痛，肌肉萎縮或腫脹。肢端可有潰瘍，久不愈合。伴疲乏懶言，惡心，不思飲食，或見頭昏，舌質淡，苔白滑或膩。陰血兩虛型：患肢疼痛，干瘦，肢端暗紅，可見潰瘍壞疽，久不愈合。伴頭暈失眠，五心煩熱，盜汗，舌尖暗紅，脈細數。上述證型是我多年理論探討和對大量病人的詳細觀察總結的。但具體面對病人時，各型界限不一定清楚，有時幾個證型相互夾雜。因此臨證必須仔細觀察，認真分析，詳細辯證，靈活選方用藥，才能取得滿意療效。5中醫治療傳統治療據有關書籍和雜志根等資料整理出傳統治法如下：寒濕型：宜溫陽散寒除濕，寒甚用陽和湯加減，濕甚用獨活寄生湯加減。風痰郁阻型：尚無資料記載，我曾用半夏白術天麻加減有效。血瘀型：宜活血通絡，用血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減。熱毒型：宜清熱解毒，用四妙勇安湯、顧步湯加減。氣虛血瘀型：尚無資料記載，我用補陽還五湯加減有效。陽虛型：宜溫腎助陽，用金匱腎氣湯、右歸丸加減。脾虛濕困痰阻型：尚無資料記載，我曾用六君子湯合四妙散加減有效。陰血兩虛型：宜滋陰養血，用六味地黃湯合四物湯加減。我的治療精選具有息風化痰、化瘀通絡的穿山甲、羚羊角、全蝎等，除濕、化痰之薏米、瓜蔞等及宣通陽氣之桂枝等。經提純濃縮加工組成溶栓通脈散系列方劑，辨證選方。另外，潰瘍面可外敷祛腐生肌膏，壞死組織用蠶食療法清除。保健由于脈管炎多于潮濕、受凍、創傷及吸煙等因素有關，所以患者應時刻注意防潮、防凍、防創傷，戒煙酒。6病歷舉例病歷1，李瑞祥，男，34歲，1998年3月2日因右足疼痛，以拇趾為甚，且潰爛1年余就診。患者10年前右側小腿中下段曾有外傷史。1年前無明顯誘因漸覺右足趾跖關節處疼痛，走路時加重，休息一會兒可緩解。疼痛逐漸加重，呈持續性，并延及全足，且冰涼,拇趾逐漸潰爛。先后在幾家醫院診斷為“血栓閉塞性脈管炎”。多方治療無效，病情不斷加重來我所就診。自述右足持續性劇烈疼痛，以足趾為甚，遇冷加重，夜間痛甚，難以入睡。查：右足紫暗，腫脹，皮薄，趾甲厚而脆。拇趾青紫，趾尖輕度潰爛。右足觸痛明顯，觸之冰涼，足背動脈、脛后動脈搏動消失。舌青紫，脈細澀。中醫診斷：脫疽，寒凝血瘀證。治宜溫陽散寒，活血化瘀。選溶栓通脈散2號、4號各300g，兌勻，早晚各10g，溫開水沖服，一月1療程。囑戒煙酒，避寒濕，防創傷。1998年4月4日二診，患足疼痛稍減，紫暗腫脹基本消退，潰爛面縮小。效不更方，原方連服兩月。1998年6月16日三診，患足轉溫，休息時疼痛消失，行走時仍覺疼痛，色澤恢復正常，潰爛面愈合。內踝上約3cm處一條索約4cm長，稍紅，觸痛。改服溶栓通脈散5號600g，早晚各10g，連服一月痊愈。隨訪一年正常。病歷2，張永光，男，39歲，1999年10月22日就診。患者四肢曾有受凍史和多年吸煙史。5年前逐漸出現左下肢疼痛，在蘭州幾家醫院診斷為“血栓閉塞性脈管炎”。多方治療時有好轉，但一直未愈，近1年來疼痛不斷加重，且第1、2趾趾縫出現潰瘍，久不遇合，今來我所就診。自述左下肢發涼、持續性疼痛，遇冷或活動時加重，以足為甚，疼痛劇烈，夜間更甚，難以入睡。時服氨酚待因，以緩解疼痛。伴疲乏無力，面色晦暗。查：左小腿輕度青紫，肌肉萎縮，左足紫暗，趾甲變薄粗糙而脆，第1、2趾趾縫潰瘍約1.3×1.3cm。患足觸痛明顯，觸之冰涼，足背動脈、脛后動脈搏動消失。舌淡紫，有瘀斑，苔薄，脈澀無力。中醫診斷：脫疽，氣虛血瘀證。治宜補氣行血，化瘀通絡。方選溶栓通脈散5號600g，早晚各10g，溫開水沖服。連服一月1療程。囑戒煙酒，避寒濕，防創傷。1999年11月26日二診，患足疼痛稍減，潰瘍如前，精神稍好轉，原方連服三月。2000年3月4日三診，左下肢轉溫，小腿疼痛消失，色澤恢復正常，肌肉恢復。左足疼痛基本消失，夜可安睡，遇冷或活動時仍覺疼痛，色澤基本恢復正常，潰瘍縮小至約0.3×0.3cm，周圍結痂。原方繼服一月。2000年4月16日四診，左足疼痛消失，色澤恢復正常，潰瘍面結痂。新甲長出，色澤基本正常。面色恢復正常，精神轉佳。再服原方鞏固療效。一月后，潰瘍愈合，結痂脫落。隨訪一年正常。病歷3，王全，男，28歲，2002年2月16日就診。患者雙側上肢時有腫痛和麻木感2年余，1年多來上肢有時出現約筷子粗的硬痛條索，繼而出現兩腿困重無力，走路時右足足底及小腿后抽痛，漸覺右足大趾發涼、疼痛，受涼時加重。在銀川幾家醫院診斷為“血栓閉塞性脈管炎”，治療無效，疼痛逐漸加重，來我所就診。患者表情痛苦，自述右足冰涼、疼痛，大趾為甚，夜間更痛，劇烈疼痛，難以入睡。伴四肢沉重無力，疲乏，食欲不佳。查：右足觸之冰涼，皮膚潮紅，大趾輕度青紫。足背動脈、脛后動脈微弱。舌質淡，邊有齒痕，苔膩，脈濡。中醫診斷：脫疽，寒濕證。治宜溫陽除濕。方選溶栓通脈散1號600g，早晚各10g，溫開水沖服。連服一月1療程。囑戒煙酒，避寒濕，防創傷。2002年3月18日二診，患足較前稍溫，疼痛減輕。精神、食納較前好轉。原方再服一月。2002年4月22日三診，患足轉溫，色澤基本恢復正常，休息時疼痛消失，行走時仍覺足底、大趾疼痛。改服溶栓通脈散5號，早晚各10g，連服一月后痊愈。隨訪一年正常。病歷4，強芬，女，42歲，2002年10月11日就診。患者雙下肢患靜脈曲張約16年，病情比較穩定，今年由于受潮和站立較多，病情逐漸加重，并漸覺兩小腿抽痛、沉重，腫脹。查：兩小腿內后側靜脈曲張呈蚯蚓狀，有團快，有少許硬塊和硬條，觸痛，兩小腿輕度發紫腫脹，足踝部腫甚。伴疲乏，飲食不佳，舌略紫，苔膩，脈澀。診斷：雙下肢靜脈曲張合并血栓性靜脈炎。辨證：寒濕郁阻，血運不暢。治宜祛濕散寒，活血化瘀。方選溶栓通脈散1號、2號各300g，兌勻，早晚各10g，溫開水沖服，連服一月1療程。囑：穿長筒彈力襪，防潮濕，多抬高下肢平臥，戒生冷刺激性飲食。連服12天，患肢疼痛基本消失。服完一療程后，患肢疼痛腫脹完全消失，色澤恢復正常，硬塊、硬條基本消失，靜脈曲張減輕，團塊變小,精神食納轉佳。隨訪一年病情穩定，未發展。病歷5，黃海花，女，46歲，2004年9月16日就診。患者雙下肢患靜脈曲張20余年，病情反復，曾到多家醫院治療，未見明顯好轉，近年病情逐漸加重，并漸覺兩小腿發涼，抽痛，腫脹，行走一段后小腿肚抽痛明顯，以左腿為甚。查：兩小腿內后側靜脈曲張呈蚯蚓狀，有包快，可觸及硬塊和硬條，觸痛，兩小腿發紫腫脹，足踝部腫甚，左腿更甚。伴頭暈，舌淡，苔薄，脈沉細。診斷：雙下肢靜脈曲張合并血栓性靜脈炎。辨證：濕阻血瘀腎陽不足。方選溶栓通脈散4號，早晚各6g合濟生腎氣丸早晚各9g，溫開水沖服。連服一月1療程。囑：穿長筒彈力襪，防潮濕，多抬高下肢平臥，戒生冷刺激性飲食。2004年10月18日二診，患肢較前轉溫，疼痛大減。繼原方一月。2004年11月19日復查，患肢疼痛腫脹消失，色澤基本恢復正常，硬塊、硬條基本消失，靜脈曲張減輕，包塊變小,頭暈消失。隨訪一年病情穩定，未發展。病歷6，楊誠祥，男，57歲，2004年3月18日就診。患者雙下肢患靜脈曲張近30年，病情反復不愈。去年病情逐漸加重，漸覺兩小腿脹痛，以左腿為甚，兩小腿逐漸發紫，皮膚變粗，起小疹，瘙癢難忍。今年左側內踝上約3cm處逐漸潰爛，疼痛劇烈。查：兩小腿內后側靜脈曲張呈蚯蚓狀，有包快，可觸及硬塊和硬條，觸痛。兩小腿發紫腫脹，足踝部腫甚，左腿更甚，左側內踝上約3cm處一潰瘍約2.5平方厘米，潰瘍面發紫，糜爛。兩小腿皮膚粗糙，并有米粒樣丘疹及少量滲液和抓痕。舌淡略紫，苔薄白，脈細澀。診斷：雙下肢靜脈曲張合并血栓性靜脈炎合并濕疹。辨證：濕阻血瘀。方選溶栓通脈散1號600g，早晚各10g，溫開水沖服。連服一月1療程。另處方：升麻6g葛根10g白芍8g赤勺8g生地25g荊芥8g防風8g白蘚皮8g地膚子8g每日1劑，水煎服。囑：穿長筒彈力襪，防潮濕，多抬高下肢平臥，戒生冷刺激性飲食，盡量避免撓抓患肢。18天后雙下肢瘙癢消失，丘疹消退，停服湯劑，繼服溶栓通脈散1號如前法。2004年4月20日二診，雙下肢疼痛大減，腫脹減輕，潰瘍面縮小，繼原方一月。2004年5月21日三診，患肢疼痛腫脹消失，皮膚色澤基本恢復正常，硬塊、硬條基本消失，靜脈曲張減輕，包塊變小,潰瘍縮小結痂。溶栓通脈散1號如前法再服20天后，潰瘍結痂脫落，潰瘍愈合。隨訪一年病情穩定，未發展。按：第4、5、6三例靜脈曲張，中醫尚不能根治，但通過辨證論治，對靜脈炎有很好療效。靜脈炎治愈后，靜脈阻力減小，血液回流通暢，可減輕靜脈曲張，并有效控制發展。另外靜脈曲張合并濕疹比較多見，濕疹治愈后，減少對皮膚的撓抓和刺激，對預防和治療潰瘍有重要意義。