您好,類風濕關節炎（RA）的發現已有200年的歷史，治療的藥物和方法也是層出不窮，從一開始單純限于鎮痛消炎的對癥治療，到后來使用改變病情作用的藥物，現在已經發展到中西藥物、心理治療、飲食治療、運動療法等綜合治療。但其總的治療原則是：早期治療。聯合用藥、個體化治療、功能鍛煉。同時要監測和減少藥物的不良反應，減輕關節疼痛及炎癥，保護關節功能，提高生活質量。類風濕關節炎治療的目的在于減輕患者關節腫痛、晨僵及關節外癥狀，控制疾病發展，盡可能保持受累關節功能，促進已破壞的關節、骨的修復。藥物治療包括：1、非甾體類抗炎藥：是不可缺少的對癥治療藥物，只能緩解癥狀，不能控制病變進展。由于本類藥物間無明顯協同作用，且同時服用副作用大，因此不需同時服用。2、慢作用抗風濕藥：是一類治本的藥物，可控制病情進展，臨床觀察證實能明顯減少關節畸形的發生率。本類藥物均應在?？漆t師的指導下選用。3、激素：只適用于少數特殊病人，雖可使關節炎癥狀得到改善，但不能控制病變進展。值得注意的是，一些新謂“特效藥”、“偏方”中含有激素成分，不規范的用藥會后患無窮。4、疾病晚期，關節畸形失去正常功能，嚴重影響患者生活時，需行外科手術治療。1）一線藥物，非甾體類消炎止痛藥（NSAID）：為治療本病首選藥物，為非特異性的對癥治療，這類藥物主要是通過抑制前列腺素起到解除急性期疼痛和炎癥。小劑量只有止痛作用，大劑量則有抗炎作用。這類藥用量目前國內的教科書上甚至藥典上所規定的劑量都偏小，起不到抗炎作用，近年來國內大多數風濕病專家都主張采用大劑量，但要個體化。非甾體消炎鎮痛藥種類很多，可根據自己的經驗選用。消炎鎮痛藥長期使用并不能改變病情進展，反而增加副作用，因此不應長期作用。①水楊酸類：如阿司匹林，有消炎及鎮痛作用，所用劑量既不產生副作用又能控制癥狀為最適合。成人量每日2～5g，小兒減半，每隔4～6小時1次，飯后服用。癥狀控制后劑量減半。消化道副作用嚴重時，可用腸溶性阿司匹林，本藥副作用甚多，常見惡心、嘔吐、胃部不舒。據報導，70%病例引起潰瘍病，大便隱血陽性。本類藥不宜與吲哚類藥合用，因易引起藥物拮抗作用。肝、腎功能較差或有出血傾向的患者不宜用該類藥。②吲哚類：具有消炎、鎮痛及解熱作用，其作用較阿司匹林、保泰松強。消炎痛每次25mg，每日2～3次，飯后或餐中服用，每日最大量150mg，小兒慎用或忌用。副作用：主要出現胃腸道疾病和消化性潰瘍，以及其大腦功能障礙，常見眩暈、頭痛、抑郁、幻覺等癥狀。因此孕婦、哺乳期婦女、震顫性麻痹、精神病、癲癇史、胃及十二指腸潰瘍活動性或復發等患者，禁用本藥。少數人對肝功有影響，中性粒細胞減少及過敏反應。長期服用對腎有損害，應密切觀察。③丙酸類：能消除僵硬及疼痛，改善握力和關節屈伸，其消炎、鎮痛、解熱作用與阿斯匹林相似。在患者不能耐用阿斯匹林時可試用。布洛芬0.2g／次，每日3次。萘普生0.25g／次，每日2次。酮基布洛芬（優布芬）0.5g／次，每日3次。飯后服、副作用較小。優布芬作用與布洛芬相同，但作用較強，副作用更少，偶有消化不良、皮疹、消化道潰瘍及出血、轉氨酶升高。④苯乙酸類：芬布芬0.3g／次，每日3次。雙氯滅痛0.25g／次，每日3次。⑤噻嗪類：炎痛喜康為抗炎鎮痛藥，為目前較好的長效抗風濕藥，療效略強于消炎痛，用量小，作用迅速而持久，用量為20mg／日，1次服，副作用少。必要時可增至40mg。偶見頭暈、浮腫、胃部不適、腹瀉或便秘等副作用。（2）二線類藥物（DMARD）：又稱為改變病情藥物。①金制劑：金制劑治療RA的機理尚未完全清楚，可能為干擾細胞的生化反應，對RA的關節疼痛及晨僵有明顯的改善，血沉、類風濕因子及C反應蛋白有下降，有效率70%～80%，而完全緩解率僅20%～30%。由于見效較慢，目前多主張作為維持治療。副作用：在體內蓄積，且緩慢地從腎臟排泄到體外，影響白細胞，引發蛋白尿。需定期復檢尿常規、腎功能。價格較昂貴。②青毒胺：為疏基的氨基酸藥，治療RA有一定效果。一般認為該藥療效比金劑為高，但需1～3月才能見效，所以該藥應與控制癥狀的藥合用。目前主張從小劑量開始，逐漸增加劑量、療效不減低而副作用減少。第一個月為125mg／次；第二個月每次250mg，每日2次直至每日總量達到500～750mg，以6個月為1個療效。若6個月無效則停用。若效果好，則可減量，直至維持量，每日125mg即可。該藥毒性大，起效慢，約在6周以后起效，以小劑量，慢慢加為原則，每隔2周檢查血、尿常規及血小板。若白細胞低于4000／mm3，血小板少于8萬／mm3，或尿蛋白每天超過1g，或出現血尿者，均應停藥。③氯喹：為抗瘧藥物，每日25mg。療效一般在治療1～3個月后出現。服藥前應先作眼科及心電圖檢查。副作用為胃腸道癥狀，惡心嘔吐，食欲不振，視力模糊，容易引起視網膜病變及心功能不全等。④免疫抑制劑：這類藥常用的有環磷酰胺、苯丁酸氮芥、氨甲喋呤、硫唑嘌呤等，又稱細胞毒藥物。甲氨喋呤：具有免疫抑制與抗炎癥的作用，國外近年來應用較環磷酰胺廣泛，認為見效較快（4～6周），副作用并不比環磷酰胺高，而遠期無致癌作用。主張小劑量靜脈滴注，但口服片劑方便，安全，每周服1次，劑量由7.5～10mg為宜。副作用：惡心，嘔吐，口腔潰瘍，腹瀉，白細胞減少，藥物性間質性肺炎、肝臟纖維化等。肝、腎損害者及孕婦不宜應用。硫唑嘌呤：每次50mg，每日2次，癥狀好轉后，漸減量，以原劑量的1／2～1／3維持3～6個月或更長。副作用：惡心嘔吐，皮疹，藥物熱，肝損害，黃疸，白細胞減少。用藥期間應定期檢查血、尿常規及肝、腎功能。環磷酰胺：對免疫系統各階段都有影響，減少輔助性T細胞，對B細胞有抑制作用，因而使體液免疫降低。此藥國內使用較多，劑量為100mg，每日1次口服或每次50mg，每日2次口服；或0.2g加入10～20ml生理鹽水中靜脈注射，每周1次，癥狀好轉后改口服。一般從第6周病開始好轉。維持量為原劑量的1／2～1／3，至少3～6個月或更長。副作用：惡心，嘔吐，脫發，白細胞、血小板下降，甚至血尿、閉經、精子生成缺陷等。用藥時應保持尿量1500ml／日以上，否則尿中濃度過高對尿路粘膜有刺激作用，甚至引起出血性膀胱炎。其他一些細胞毒藥亦可用于RA治療，較常用的有苯丁酸氮芥、氯奎以及環孢素A、這些藥未必比前述藥療效好，且副作用亦很明顯，故使用不多。細胞毒藥均有較多副作用，使用時應嚴格掌握適應癥：①有嚴重的關節外表現，如血管炎、肺纖維化及多發性類風濕結節。②常用藥物無效而多關節炎癥狀明顯。③伴高丙球血癥、抗核抗體陽性及類風濕因子強陽性。④類固醇激素撤藥困難，此類藥一般見效均較慢，約2～3周后才能見效，故主張與糖皮質激素聯合使用，且宜選擇毒性小、價格低的藥物。（3）三線藥——腎上腺皮質激素：關于激素的應用，在本病治療上的作用機制及適應癥等，各家說法不一。最新學說，又對其治療本病作用、地位重新評價，因為它雖能起到止痛、消炎的作用，但不能根治本病，也不能抑制疾病的發展，長期服用帶來不良反應較多，而且停藥又困難，臨床上頗為棘手。因此如何合理正確使用激素，使激素在治療本病中起到恰到好處的作用和效果，是值得臨床醫師去探索研究的。一般認為：①腎上腺糖皮質激素：治療RA控制癥狀有顯著療效，但不能阻止病情進展，因此，不是首選藥，且長期使用副作用多，故應嚴格控制適應證。下列情況可以選用：a.嚴重活動的RA伴發熱等全身癥狀；b.嚴重血管炎、心臟損害、肺胸膜急性損害及眼部并發癥；c.嚴重關節炎用其他藥物無效；d.作為用免疫抑制劑過渡使用。此類藥物多主張小劑量短療程使用，地塞米松副作用比強的松小，而激素的遞減，強的松容易減量，而地塞米松較難撤減。一般常規用量是強的松5～10mg，每日3次，口服，或地塞米松0.75mg，每日2～3次，口服。癥狀改善后改為維持量，每日1次強的松5mg(生理劑量)，然后逐漸微減至停服。也有主張大劑量使用的，以每日每公斤體重1mg計算，取效后逐漸減量。②局部封閉治療：關節腔內注射，應從嚴掌握指征：a.激素撤減過程中；b.患有嚴重胃病者，口服藥困難時；c.某個關節腫痛較甚，且要影響鄰近關節的功能活動時。常用醋酸曲炎舒松-A注射液，每關節10～15mg，小關節減半；或醋酸氫化可的松昆懸液，每關節25～50mg，每周1～2次，6個月內，均不宜超過10次為宜。應嚴密消毒，要防止繼發感染。（4）免疫調節劑：這類藥主要促進細胞免疫、糾正免疫紊亂、單獨應用療效不肯定，一般與其他抗風濕藥聯合用，常用的藥物有左旋咪唑、胸腺素、轉移因子等。①左旋咪唑：其作用是促進免疫功能，并能減輕疼痛及縮短關節僵硬時間。用法：第1周每日1次50mg；第2周每日2次，每次50mg；第3周每日3次，每次50mg。副作用：惡心，眩暈，嗜睡，視力減退，過敏性皮疹，粒細胞和血小板減少，蛋白尿，肝功能損害等。②轉移因子（TF）：調整免疫功能，每周2u腋下皮內注射，亦可肌注。副作用：注射部位有?脹痛感，個別有皮疹，或短暫發熱反應。由于類風濕關節炎病情時好時壞，目前并無根治方法只能控制暫時病況，所以在飲食和生活上就要特別注意保健，以下幾點就是針對飲食和運動來作些建議：1.飲食上應選擇容易消化的食物，烹調方式應以清淡爽口為原則，少吃辛辣、油膩及冰冷的食物。2.多吃開胃的食物如大棗、薏仁等，尤其薏仁具有去濕祛風的作用，煮成薏仁粥或和綠豆一起煮都是很好的選擇。3.盡可能的減少脂肪的攝取，熱量來源要以醣類和蛋白質為主，若是體重超過標準，要逐漸減輕體重。4.身體若屬熱性，應多吃綠豆、西瓜等食物；若屬寒性，則應吃羊或牛肉等，不過攝取量不宜過多。5.若有服用阿司匹林，一定要在飯后才能服藥，因為此藥容易對胃造成傷害，并且容易造成缺鐵性的貧血。6.適當補足維他命Ａ、Ｃ、Ｄ、Ｅ或含鈣、鐵、銅、鋅、硒等礦物質食物，以增強組免疫力及預防組織氧化或貧血。7.若有服用類固醇容易造成食欲大增、鈉滯留和骨質疏松癥，因此需要控制食物的攝取，以免體重急遽上升，而含鹽量高的調味料和加工食品盡量減少食用，多攝取含鈣食物如脫脂牛奶、傳統豆腐等。8.減少長時間臥床時間，且在運動時不宜劇烈，可以選擇坐著或臥床進行運動。若采坐姿，可將右腿打直、小腿與足部往上提，離地三十公分以上，持續五秒鐘后放下，左腳也以相同動作重復，每日可多作幾次，以能負荷為原則。9.冬季清晨起床時要注意保溫，可以做些暖身運動。動作如下：將雙手向前伸直，手掌向下，往下、往后作伸展劃水的動作，或者將雙手舉高至臉部，掌心朝向臉部，吸氣后，雙手向上、向外伸展，然后再緩緩放下。10.寒冷的冬天，要注意保暖，關節疼痛時可以試試熱水浴，減輕疼痛。11.切勿任意進行推拿、按摩、拔罐等傳統關節疼痛的治療方法，以免造成病情加重，造成無法彌補的傷害或延誤治療的黃金時機。12.要有耐心地配合醫師進行長期的治療，定時服藥、定期回診，并接受指定專業的復健師進行正確的復健治療，若有任何的不舒服情況發生時，應立即告知醫生。一、心理治療是本病治療方案中的重要組成部分。減輕病人精神負擔，使能正確對待本病，尤其是對急性活動期患者，病情一時不能控制，情緒急躁，求愈心切，更需加以寬慰，說明本病反復發作的特征，告之只有及時治療，才能使病情控制穩定，得到緩解。二、調攝防護正確的調護是減輕類風濕性關節炎病人痛苦，維持關節功能，避免殘廢，提高病人生活質量必不可少的措施，是保證治療措施實施的關鍵，又是治療的重要組成部分。①避風寒濕邪：風寒、潮濕是誘發本病的重要因素。炎熱之天，切不可汗出當風，或睡于風口，或臥于地上(尤其是水泥地及磚石之地)，若露宿達旦，所謂“虛邪賊風，避之有時”。截其來路，乃是預防之良策。②急性期或慢性活動期患者因關節活動加劇疼痛和功能障礙，導致關節和肌腱的進行性損傷，應臥床休息，同時注意患者的體位及站、坐、行、睡等的姿勢。如膝部伸直時疼痛更甚，病人就在臥時于膝腘下墊一小枕頭，以求舒適，但久而久之，膝關節便固定于半屈曲位，不能伸直，行走時屈膝、鴨步。有的病人肘關節屈伸不利，而肘關節屈曲攣縮，日久則該關節僵硬固定，刷牙、洗臉等動作均受限制，甚至持筷不能將飯送進口內。另外也可采用短時間制動法，使炎癥減輕，關節休息。③生活調護：由于疾病的影響，給患者生活帶來諸多不便，需要幫助與指導。每日測體溫，出汗及時擦干，勤洗澡或洗腳，促使血流通暢。對肢體功能喪失臥床不起者，要防止褥瘡發生；同時要加強口腔的護理，防止口腔黏膜感染；加強胸廓和肺的活動，防止上呼吸道和肺部的感染。對嚴重關節功能障礙者，還須防止跌仆、骨折等意外發生。④并發癥的護理：由于發熱原因不一，有藥物引起的發熱(如西藥青霉胺、γ—干擾素等均可引起發熱)，或感染發熱，或與激素劑量有關，故應及時發現，找到原因，糾正治療方案，盡快控制病情。本病治療過程中，由于許多西藥有副反應，如皮疹、口腔潰瘍、惡心、厭食、味覺消失、閉經等，對此都應及時處理，避免病情惡化?？傊?，要注意有無其他并發病癥，防止其他疾病同時發生。三、功能鍛煉通過關節功能鍛煉，避免出現僵直攣縮，防止肌肉萎縮，恢復關節功能，促進機體血液循環，改善局部營養狀態，振奮精神，保持體質。如手攫核桃或彈力健身圈，鍛煉手指關節功能，兩手握轉環旋轉，鍛煉腕關節功能；腳踏自行車，鍛煉膝關節；滾圓木，踏空縫紉機，鍛煉跟關節等等。急性期或慢性活動期患者，可每日進行2次主動或主動加被動的最大耐受范圍內的伸展活動，以保持關節功能?；顒忧皯冗M行關節局部熱敷或理療，緩解肌肉痙攣，增強伸展能力。對有晨僵的患者在上午服鎮痛藥和在下午出現疲勞前或發僵前進行活動。亞急性或慢性患者應按動靜結合原則，加強治療性鍛煉?；顒討曰颊吣軌蛉淌転槎?，適可而止，活動量應逐步增加，循序漸進。如果活動后出現疼痛或不適應感覺且持續2小時以上者，則應減少活動量。活動的基本動作包括關節的屈曲與伸展。每日需進行2～3次。鍛煉必須持之以恒，方能發生效力。四、合理飲食類風濕病人的合理飲食，對維持機體的正常代謝，增強免疫與抗病能力，輔助治療，促進病人康復，有著一定的意義。①合理飲食的原則是膳食中高蛋白、中脂肪、低糖、高維生素、中熱量和低鹽。少量多餐，不食辛辣刺激性食物。膳食中碳水化合物、蛋白和脂肪的比例以3：2：1為合適。飲食營養應注意全面，不要忌口和偏食。②食物的選擇以素食為主，飯后食用水果(蘋果、葡萄等)，飲料以不含任何添加劑的果汁等天然飲料為宜，汽水等易引起胃酸的飲料少用。含維生素和微量元素豐富的蔬菜、蘿卜、豆芽、紫菜、洋蔥、海帶、木耳、干果(栗子、核桃、杏仁、葵花籽)及草莓、烏梅、香蕉．以及含水楊酸的西紅柿、桔柑、黃瓜等，可適量選用。