兒童白癜風作為白癜風患者中一支獨特的群體,多數臨床數據證實其發病原因,臨床特點,治療方法及效應方面都有其獨特之處.幾乎50％以上的白癜風患者發病時期為兒童期,然而兒童患者的治療方法卻很少,且有效率低[1],具有特殊性.因此,其臨床治療不能忽視.本文就兒童白癜風的特點總結如下. <BR><BR>1 病因學 <BR>白癜風發病機制尚不清楚,有遺傳學說,自身免疫學說,黑素細胞自身破壞學說及神經化學因子學說等,但均未明確.目前,兒童白癜風的發病率呈逐年增高趨勢[2].有報道顯示：兒童白癜風是一種有遺傳依賴的疾病,其家族史約為13.78%[3].這主要為特定的基因所決定,同卵雙生子患病率增高,約23%[4].Majumber等[5]認為該病的發病原因可能是4個不連鎖等位基因作用,研究者通過對美國160例臨床患者調查分析,發現有家族聚集傾向性,患者Ⅰ級親屬中至少1人患白癜風的家系比例為20%,患者子女受累的幾率為其他Ⅰ級親屬的1.7倍.相對危險度（RR）：患者父母為7,同胞姐妹為12,子女為36；Ⅱ級親屬的RR為1~16.對所有Ⅰ級和Ⅱ級親屬而言,其RR在5%水平有顯著性,家族內白癜風發病年齡具有中度相關性（0.6%）.此外,兒童白癜風有明顯的性別差異,女孩較多[6].Handa等[7]對625例發病超過10年的兒童白癜風患者進行統計,其中女孩357例,男孩268例,性別上的差異具有統計學意義. <BR><BR>2 臨床表現 <BR>兒童白癜風臨床表現同成人基本一致,為境界清楚的白斑,一般根據皮損特點可直接診斷.臨床分型根據中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會色素病學組白癜風臨床分型及療效標準（2003年修定稿）如下： <BR>2.1分為2型：尋常型和節段型,其中尋常型分為局限性,散在性,泛發性及肢端性. <BR>①局限性：單發或多發白斑,局限于某一部位；②散在性：散在,多發白斑,常呈對稱分布；③泛發性：多由散在性發展而來,白斑多,互相融合成大片不規則形,有時僅殘留小片島嶼狀正常膚色；④肢端性：白斑初發于人體的肢端,而且主要分布在這些部位. <BR>節段型：白斑為一片或數片,沿某一皮神經節段支配的皮膚區域走向分布,一般為單側. <BR>2.2分為2類：完全性白斑和不完全性白斑. <BR>完全性白斑：白斑為純白或瓷白色,白斑中沒有色素再生現象,白斑組織內黑素細胞消失或功能完全喪失,對2羥苯丙氨酸（多巴）反應陰性；不完全性白斑：白斑脫色不完全,白斑中可見色素點,白斑組織內黑素細胞數目減少或功能損傷,對2羥苯丙氨酸反應陰性. <BR>2.3分為2期：進展期和穩定期. <BR>進展期：白斑增多,原有白斑逐漸向正常皮膚移行,增大,境界模糊不清,易發生同行反應；穩定期：白斑停止發展,境界清楚,白斑邊緣色素加深,沒有新的白斑出現. <BR>兒童白癜風好發部位以頭頸部為主,其順序依次為頭頸,下肢,軀干和會陰.其同行反應發生率增高,可能與該年齡段兒童外界活動的機會增多,自我保護意識缺乏導致外傷增多誘發有關[10].兒童患者全身健康狀況較好,與白癜風有關的自身免疫性疾病的發生率明顯低于成人,但相關的自身抗體的陽性率較成人白癜風患者無顯著性差異[11].但應注意的是兒童白癜風以局限性多見,多數處于進展期,預示白癜風是一種進行性發展的疾患[8].兒童白癜風仍具有獨特性,出現暈痣的幾率較成人高[9].有報道兒童節段型白癜風發病率明顯高于成年患者[8].也有與尋常白癜風不同的發病機制,如：局部損傷因素較多,遺傳率低及少伴有暈痣等. <BR><BR>3 診斷及鑒別診斷 <BR>白癜風與周圍皮膚界線清楚,垂直下壓,白斑邊界更清晰.白癜風白斑處的病理表現以表皮和/或毛囊黑素細胞破壞為特征.與常見的貧血痣和無色素痣也容易混淆. <BR>貧血痣僅是局限性色素減退,并非色素脫失,因此,下壓部位與正常皮膚無明顯界線,貧血痣區域有明顯的“樹枝樣紋理”,且無擴大趨勢,用力摩擦皮損,局部不發紅.用玻片下壓時,貧血痣會隨之消失；無色素痣是某一區域黑素發育不正常,為先天形成,但并非出生后就能立即表現出來,這就是與白癜風容易混淆的原因.白癜風的生長無規律性,發展期白斑面積可增大,經正規治療后還可縮小,周圍可遺留色素沉著.而無色素痣一旦形成,大小固定,其發育快慢和增大速度與身體發育成正比.病理可見多巴陽性,黑素細胞增多. <BR><BR>4 治療方法 <BR>由于白癜風的發病受遺傳,免疫,精神等因素的影響,引起局部皮膚和毛囊內黑素合成出現障礙.因此,一旦確診白癜風,可常曬太陽,使整體皮膚顏色加深,有利于白癜風的治療.白癜風治療的目的是為了恢復皮損處黑素細胞,使正常皮膚的外觀和功能恢復,但是目前對于該病的治療相當困難,尤其對于兒童白癜風的治療. <BR>4.1常規治療中,下列方法不適合兒童白癜風：①系統長期口服皮質類固醇激素：長期會出現系統或局部的副作用；②PUVA：具有一定的光毒副反應,12歲以下兒童不宜；③手術移植法：兒童難以配合. <BR>4.2 常規治療中,適宜兒童的治療方法如下： <BR>4.2.1 局部外用低,中效皮質激素；此為兒童白癜風的首選療法.主要適用于小的局限性皮損和兒童白癜風,尤其是手,足,手指,唇和口周等處皮膚.鹵米松霜,0.05%丙酸氯倍他松或0.1%醋酸曲安西龍等外用,2次/天,顏面部皮損療效最好,頸部次之,身體其他部位較差. <BR>4.2.2 免疫增強劑；口服左旋咪唑,100mg/天,每周連續2天,適用于治療局限性進展緩慢的白癜風患者,與皮質類固醇激素聯合使用效果更好.此外還有轉移因子,多抗甲素等免疫制劑,可酌情使用.但Agarwal等[12]研究使用左旋咪唑治療局限性進展緩慢的白癜風患者,結果并非如報道的效果明顯,其療效還需進一步研究探討. <BR>4.2.3 微量元素：葉酸和維生素B12聯合日光照射治療.有研究表明白癜風患者血液中葉酸和維生素B12的水平往往低于正常,通過口服葉酸和維生素B12并局部日光照射治療白癜風有良效,但具體作用機制尚不清楚.Juhlin等[13]觀察100例白癜風患者口服葉酸和維生素B12,配合夏天直接照射日光,冬天照射UVB,至少治療3~6個月,結果52例患者有明顯療效,6例患者色素完全恢復正常,60%的患者治療后皮損停止發展. <BR>4.2.4口服8-甲氧基補骨脂（8-MOP） +日曬：口服8-甲氧基補骨脂,0.3~0.6mg/kg,服藥1~2h后陽光直接照射皮損處.每周服藥2~3次,照射強度以出現輕度紅斑為宜.8-MOP可由5-甲氧基補骨脂素（5-MOP）或三甲補骨脂內脂（TMP）代替. <BR>4.2.5 L-苯丙氨酸+UVA：作用機制可能是L-苯丙氨酸可抑制抗體產生,減弱了自身免疫介導的黑素細胞破壞；L-苯丙氨酸和UVA聯合使用,激發黑素細胞活性,并改變朗格漢斯細胞的亞型,從而使免疫反應減弱.用法：口服L-苯丙氨酸 100mg/kg,每天一次,30~45min后照射UVA,每周2次,持續6~8個月后,可使90％的病例色素再生.Camacho等[14]采用口服L-苯丙氨酸 100mg/kg,每天一次.照射UVA（秋季或冬季）或日光（春季或夏季）,晚上外用0.025%丙酸氯倍他索,6個月后90.9%受試者全身皮損明顯好轉,其中68.5%的受試者全身皮損改進達75%以上,效果最為理想的部位是面部,達87.9%,其次是軀干部（占60.4%）和4肢（占54.6%）.沒有1例患者出現藥物不良反應.禁忌證：苯丙酮尿癥,肝腎功能不全及自身免疫性疾病. <BR>4.3兒童白癜風的治療新進展 <BR>4.3.1窄波UVB： Kanwar等[15]用窄波UVB治療26例兒童（5~14歲）白癜風,最小白斑面積占總體表面積的5%,每周治療3次,治療時間1年,其中6例未能持續跟蹤,20例（男7例,女13例）全部完成實驗.15例（占75%）色素完全恢復,4例（占20%）中等色素沉著,1例 （占5%）輕微色素沉著,無1例出現不良反應.窄波UVB結合他克莫司或卡泊三醇等外用治療白癜風也有較好療效,和PUVA相比其色素恢復快,毒性小,無光接觸變態反應,色素恢復比較一致,長期照射無光角化過度. <BR>目前308nm準分子激光治療儀的廣泛使用,給白癜風患者帶來了新的希望.其作用機制可能和其光生物學作用有關.該治療系統采用的是氯化氙的準分子氣體,可以發射出308nm的紫外激光,通過激光直接照射皮損部位引起相關的生物和化學變化從而治療疾病.Novak等[16]報道用相同能量的308nm氯化氙激光和NB-UVB照射體外培養的T細胞,發現氯化氙激光引起T細胞凋亡的作用更強,但其治療的確切機制尚有待于進一步研究.Hadi等[12]根據臨床研究表明308nm準分子激光是治療白癜風的一種有效的新方法.我科在308nm準分子激光治療白癜風的臨床病案中積累了大量經驗,單獨采用Xtrac顛峰準分子激光系統對60例14歲以下的兒童白癜風患者不同部位的白斑進行了局部照射,觀察時間8周,并以自身未治療皮損為對照,每周2次,共16次.結果顯示：60例患者中,痊愈6例,顯效30例,好轉20例,無效4例,有效率93.33%,顯效率60.0%；而作為自身對照的未治療皮損均未出現明顯變化,且所有治療患者未出現明顯的副作用.結果表明：和目前常用的治療手段相比,308nm準分子激光治療穩定期白癜風起效更快,療效更高且副作用小.對影響療效的相關因素進行分析發現,308nm準分子激光治療穩定期白癜風面頸部效果優于軀干,4肢肢端關節處[17].此外,準分子激光也可與其他藥物聯合應用,如聯合局部外用他克莫司,皮損色素恢復較單用準分子激光更快.不良反應有局部紅斑,表皮水皰及鱗屑,暫停治療可消退. <BR>4.3.2外用鈣泊三醇+日光： Parsad等報道外用鈣泊三醇+日光治療21例年齡5~17歲兒童白癜風,治療后參與評估的18例患兒中10例色素恢復＞75%,4例色素恢復50%,4例無變化,無1例有新發皮損發生.不僅色素恢復,且可降低UVA的劑量,以減輕光毒反應.Travis[18]研究外用鈣泊三醇聯合皮質類固醇治療12例平均年齡為13.1歲的白癜風患者,使用方法：白天適量鈣泊三醇外用,1次/天,晚上睡覺前外用皮質類固醇,1次/天,所有的受試者均明顯起效,其中有4例受試者是以前單獨外用皮質類固醇無效的患者.研究表明該方法對于眼瞼,面部的皮損效果最好,且無1例不良反應發生. <BR>4.3.3黑素生成素(Melagenine)： 1986年古巴的Cao報道從胎盤中提取的黑素生成素治療白癜風,有效率為84%.1991年西班牙Marilyn Suite報道治療16例有效,1995年烏克蘭Maltsev報道用黑素生成素治療366例4~15歲白癜風,有效率達83%.我們采用黑素生成素外搽+紅外線照射治療了150例穩定期白癜風患者,有效率72%,其中對于77例兒童白癜風的有效率達81.8%. <BR>4.3.4他克莫司（tacrolimus,FK506）：是從鏈霉菌屬中分離出的發酵產物,其化學結構屬于大環內酯類,是一種強力的新型免疫抑制劑,主要通過抑制IL-2的釋放,全面抑制T淋巴細胞的作用,免疫活性是CsA的10~100倍,局部外用較CsA有更好的透皮性.他克莫司已被美國FDA批準應用于特應性皮炎（AD）. <BR>Tanghetti[19]采用0.1％他克莫司軟膏對15例白癜風患者進行治療,2次/天,治療9個月.結果有3例患者出現大于70％的復色,1例50％~70％的復色,9例大于25％復色,2例無效,所有患者均未出現不良反應.療效一般在治療后6~8周出現,在暴露部位如頭,頸部療效最好,膚色較黑者效果較好.作者認為外用他克莫司和陽光照射可能具有協同作用.Lepe等[20]對20例兒童白癜風患者進行隨機雙盲自身對照試驗,一側皮損選用0.1％他克莫司軟膏,一側皮損選用0.05％丙酸氯倍他松,療程為2個月,結果顯示兩者療效統計學無顯著性差異,但后者出現皮膚萎縮及毛細血管擴張,故作者認為他克莫司不良反應少,是兒童白癜風和一些敏感部位如眼瞼等處治療的較佳選擇用藥. <BR><BR>5 其他療法 <BR>5.1全身性脫色療法：對于80％廣泛脫色和（或）對再著色治療無效的臉部大面積皮損應考慮殘余色素脫色治療,但易曬傷,建議患者盡可能避免暴露于陽光下.可采用脫色劑如20％氫醌單苯醚軟膏,4-對甲氧酚等,但由于兒童的皮膚較成人薄,該方法對于兒童患者的可行性還有待研究. <BR>5.2遮光劑：白癜風患者外出活動時,必須外涂防曬指數（SPF）值為20~25的遮光劑. <BR>5.3著色遮蓋劑：5％2羥基丙酮乳膏,每兩天外用一次,可使皮損部位暫時著色,收到良好美容效果[21].