結核性胸膜炎一、定義：結核性胸膜炎是結核菌侵犯胸膜引起的胸膜炎癥及變態反應。多見于青少年。可分為干性和濕性胸膜炎兩種。二、病因：結核菌從原發綜合征的肺門及縱隔淋巴結經淋巴管逆流到達胸膜腔。血行播散或臨近胸膜的結核病灶直接破潰使結核菌及其代謝產物直接進入胸膜腔，引起胸膜炎癥。三、癥狀及體征：(一)癥狀：起病可急可緩，多較急驟。全身中毒癥狀有：中、高度發熱、盜汗、乏力、全身不適等。局部癥狀可有胸痛、干咳，大量胸腔積液時可有氣急、胸悶、端坐呼吸及紫紺。(二)體征：干性胸膜炎可有胸膜摩擦音、濕性胸膜炎積液量少或葉間積液可無體征。積液量多時可見患側胸廓飽滿、呼吸運動減弱，氣管及心臟向健側移位，患側語顫減弱，叩診呈濁音或實音，呼吸音減弱或消失。四、檢查：(一)常規檢查：血常規、血沉、肝功、血糖、乙肝五項TB－AB。(二)細菌學：痰涂片、胸水集菌、培養或胸水TB-DNA查結核菌。(三)胸水：常規、生化、胸水和血液LDH及蛋白比值、ADA。(四)X線、胸正側位片、必要時可拍高KV、斷層或CT檢查。(五)超聲檢查：胸腔A超或B超檢查，可測出液體的多少及定位。(六)結核菌素試驗。(七)肺功能檢查(八)胸膜活檢、細菌學檢查陰性者(九)胸腔鏡檢查：用于以上檢查不能確診者五、診斷：(一)有上述臨床癥狀、體征，胸片顯示有胸腔積液的影像(二)胸水常規及生化檢查符合滲出液(三)胸水查到結核菌，胸膜活檢或胸腔鏡檢查發現結核病變。(四)胸水ADA＞50u／L，TB-Ab阻性率高，LDH上升均有助診斷。(五)結素試驗：強陽性。陰性不能排除結核。(六)A超或B超檢查可見積液征象。(七)免疫檢查：TB－AB，SCIC，SIL－2R(八)應排除其它原因引起的胸腔積液，必要時可用胸膜穿刺活檢。六、鑒別診斷(一)干性胸膜炎以胸痛為主，要與肋間神經痛，心絞痛，大葉性肺炎及帶狀瘡疹早期的胸痛及支氣管肺癌胸膜轉移等相鑒別。胸痛可放射到腹部要與急腹癥區別。(二)濕性胸膜炎：先鑒別是滲出液或漏出液，結核胸液為滲出性。胸液檢查：1、物理性狀：多為草黃色、透明或稍混濁、易凝固,少數為血性。2、比重＞1.018。3、細胞數＞0.3×109/L，淋巴細胞占優勢，可達80％。4、蛋白定量＞30g／L。5、胸液蛋白／血清蛋白＞0.5。6、LDH＞200μ／L。7、胸液LDH／血清CDH＞0。8、ADA＞50μ／L。滲出性胸液要與以下疾病鑒別：1、感染性疾病所致胸水：包括細菌、病毒、支原體真菌、寄生蟲等引起胸腔積液。2、腫瘤性：如支所氣管肺癌、惡性腫瘤胸膜轉移及胸膜間皮瘤等。3、結締組織性疾病：如系統性紅斑狼瘡、類風濕性胸膜炎等。4、其它原因致胸液、如美格氏綜合癥、乳摩胸、布卡氏綜合征等。七、治療：原則：抗結核治療、減輕全身及胸膜反應，中量以上積液應積極抽液，以減輕中毒癥狀，解除對肺及心血管的壓迫使肺復張，縱隔復位，抽出胸水防止和減輕胸膜粘連，保護肺功能。(一)休息：急性期應臥床休息，加強營養。(二)抗結核藥物應用，方案2SHRZ／4HR。(三)激素應用糖皮質激素有抗炎、抗過敏、降低機體敏感性、減少胸液滲出、促進吸收防止胸膜粘連和減輕中毒癥狀等作用，在有急性滲出，癥狀明顯，積液量多，可在有效抗結核藥物應用的基礎上應用。一般為強的松15－30mg／日，分三次口服，療程4－6周，待癥狀消失，胸液減少，可逐漸減量至停藥。(四)胸腔穿刺抽液：每周抽水2－3次，直到積液甚少，不易抽出為止，每次抽液一般不超過1000ml，抽液后可于胸腔內注入抗結核藥物和激素治療。(五)對癥治療(六)外科治療：嚴重的胸膜增厚和包裹性積液可做胸膜剝脫術