手足口病診療指南（2008年版）
      手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）,腸道病毒71型(EV71)多見）引起的急性傳染病,多發生于學齡前兒童,尤以3歲以下年齡組發病率最高.主要癥狀表現為手,足,口腔等部位的斑丘疹,皰疹,少數重癥病例可出現腦膜炎,腦炎,腦脊髓炎,肺水腫,循環障礙等,多由EV71感染引起,致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經源性肺水腫.病人和隱性感染者均為傳染源,主要通過消化道,呼吸道和密切接觸等途徑傳播.
      一,臨床表現
      （一）普通病例表現
      急性起病,發熱,口腔粘膜出現散在皰疹,手,足和臀部出現斑丘疹,皰疹,皰疹周圍可有炎性紅暈,皰內液體較少.可伴有咳嗽,流涕,食欲不振等癥狀.部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎.預后良好.
      （二）重癥病例表現
      少數病例（尤其是小于3歲者）可出現腦膜炎,腦炎,腦脊髓炎,肺水腫,循環障礙等,病情兇險,可致死亡或留有后遺癥.
      1.神經系統：精神差,嗜睡,易驚；頭痛,嘔吐；肢體肌陣攣,眼震,共濟失調,眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥.查體可見腦膜刺激征,腱反射減弱或消失；危重病例可表現為昏迷,腦水腫,腦疝.
      2. 呼吸系統：呼吸淺促,呼吸困難或節律改變,口唇紫紺,口吐白色,粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音.
      3.循環系統：面色蒼灰,皮膚發花,四肢發涼,指（趾）發紺；出冷汗；心率增快或減慢,脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降.
      二,實驗室檢查
      （一）血常規
      普通病例白細胞計數正常,重癥病例白細胞計數可明顯升高.
      （二）血生化檢查
      部分病例可有輕度ALT,AST,CK-MB升高,重癥病例可有肌鈣蛋白（cTnI）,血糖升高.CRP一般不升高.
      （三）腦脊液檢查
      神經系統受累時可有以下異常：外觀清亮,壓力增高,白細胞增多,蛋白正?；蜉p度增多,糖和氯化物正常.
      （四）病原學檢查
      腸道病毒（CoxA16 ,EV71等）特異性核酸陽性或分離到腸道病毒.咽,氣道分泌物,皰疹液,糞便陽性率較高.應及時,規范留取標本,并盡快送檢.
      （五）血清學檢查
      急性期與恢復期血清EV71,CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高.
      三,物理學檢查
      （一）胸片
      可表現為雙肺紋理增多,網格狀,斑片狀陰影,重癥病例可出現肺水腫,肺出血征象,部分病例以單側為著.
      （二）磁共振
      神經系統受累者可有異常改變,以腦干,脊髓灰質損害為主.
      （三）腦電圖
      部分病例可表現為彌漫性慢波,少數可出現棘（尖）慢波.
      （四）超聲心動圖
      左室射血分數下降,左室收縮運動減弱,二尖瓣或者三尖瓣返流.
      （五）心電圖
      無特異性改變.可見竇性心動過速或過緩,Q-T間期延長,ST-T改變.
      四,診斷標準
      （一）臨床診斷病例
      在流行季節發病,常見于學齡前兒童,嬰幼兒多見.
      1. 普通病例：發熱伴手,足,口,臀部皮疹,部分病例可無發熱.
      2. 重癥病例：出現神經系統受累,呼吸及循環功能障礙等表現,實驗室檢查可有外周血白細胞增高,腦脊液異常,血糖增高,腦電圖,腦脊髓磁共振,胸部X線,超聲心動圖檢查可有異常.
      極少數重癥病例皮疹不典型,臨床診斷困難,需結合病原學或血清學檢查做出診斷.
      若無皮疹,臨床不宜診斷為手足口病.
      （二）確診病例
      臨床診斷病例具有下列之一者即可確診.
      1.腸道病毒（CoxA16 ,EV71等）特異性核酸檢測陽性.
      2.分離出腸道病毒,并鑒定為EV71,CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒.
      3.急性期與恢復期血清EV71,CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高.
      五,鑒別診斷
      （一）普通病例：需要與其他兒童發疹性疾病鑒別,如皰疹性蕁麻疹,水痘,不典型麻疹,幼兒急疹以及風疹等鑒別.流行病學特點,皮疹形態,部位,出疹時間以及有無淋巴結腫大等可資鑒別,以皮疹形態及部位最為重要.
      （二）重癥病例：
      1.與其它中樞神經系統感染鑒別
      （1）其他病毒所致中樞神經系統感染的表現可與重癥手足口病相似,皮疹不典型者,應該盡快留取標本進行腸道病毒,尤其是EV71的病毒學檢查,結合病原學或血清學檢查做出診斷.同時參照手足口病重癥病例的處置流程進行診治,處理.
      （2）以遲緩性麻痹為主要癥狀者應該與脊髓灰質炎鑒別.
      2.與重癥肺炎鑒別
      重癥手足口病可發生神經源性肺水腫,應與重癥肺炎鑒別.前者咳嗽癥狀相對較輕,病情變化迅速,早期呼吸淺促,晚期呼吸困難,可出現白色,粉紅色或血性泡沫痰,胸片為肺水腫表現.
      3.循環障礙為主要表現者應與暴發性心肌炎,感染性休克等鑒別.
      六,重癥病例早期識別
      具有以下特征,尤其3歲以下的患者,有可能在短期內發展為危重病例,應密切觀察病情變化,進行必要的輔助檢查,有針對性地做好救治工作.
      （一）持續高熱不退.
      （二）精神差,嘔吐,肢體肌陣攣,肢體無力,抽搐.
      （三）呼吸,心率增快.
      （四）出冷汗,末梢循環不良.
      （五）高血壓或低血壓.
      （六）外周血白細胞計數明顯增高.
      （七）高血糖.
      七,處置流程
      門診醫師在接診中要仔細詢問病史,著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史,治療經過；體檢時注意皮疹,生命體征,神經系統及肺部體征.
      （一）臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進行報告.
      （二）普通病例可門診治療,并告知患者及家屬在病情變化時隨診.
      （三）3歲以下患兒,持續發熱,精神差,嘔吐,病程在5天以內應留觀.留觀期間密切觀察病情變化,尤其是心,肺,腦等重要臟器功能,根據病情給予針對性的治療.
      留觀期間出現符合住院病例條件,應立即住院治療.48小時內病情好轉可解除留觀.
      （四）具備以下情況之一者應住院治療
      １.嗜睡,易驚,煩躁不安,抽搐.
      ２.肢體肌陣攣,無力或癱瘓.
      ３.呼吸淺促,困難.
      ４.面色蒼白,出冷汗,心率增快或減慢（與發熱程度不相稱）,末梢循環不良.
      具備上述第3,4條之一者應收入ICU救治.
      八,治療
      （一）普通病例
      1.一般治療：注意隔離,避免交叉感染.適當休息,清淡飲食,做好口腔和皮膚護理.
      2.對癥治療：發熱等癥狀采用中西醫結合治療.
      （二）重癥病例
      1.神經系統受累治療
      （1）控制顱內高壓：限制入量,給予甘露醇0.5～1.0g/kg·次,每4～8小時一次,20～30min靜脈注射,根據病情調整給藥間隔時間及劑量.必要時加用速尿.
      （2）靜脈注射免疫球蛋白,總量2g/kg,分2～5天給予.
      （3）酌情應用糖皮質激素治療,參考劑量：甲基潑尼松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d）,病情穩定后,盡早減量或停用.個別病例進展快,病情兇險可考慮加大劑量,如在2-3天內給予甲基潑尼松龍10-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d）.
      （4）其他對癥治療：降溫,鎮靜,止驚.
      （5）嚴密觀察病情變化,密切監護.
      2.呼吸,循環衰竭治療
      （1）保持呼吸道通暢,吸氧.
      （2）確保兩條靜脈通道通暢,監測呼吸,心率,血壓和血氧飽和度.
      （3）呼吸功能障礙時,及時氣管插管使用正壓機械通氣,建議呼吸機初調參數：吸入氧濃度80%～100%,PIP 20～30cmH2O,PEEP 4～8 cmH2O,f 20～40次/分,潮氣量6～8ml/kg左右.根據血氣,X線胸片結果隨時調整呼吸機參數.
      （4）在維持血壓穩定的情況下,限制液體入量（有條件者根據中心靜脈壓測定調整液量）.
      （5）頭肩抬高15-30度,保持中立位；留置胃管,導尿管.
      （6）藥物應用：根據血壓,循環的變化可選用米力農,多巴胺,多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療.
      （7）保護重要臟器功能,維持內環境的穩定.
      （8）監測血糖變化,嚴重高血糖時可應用胰島素.
      （9）抑制胃酸分泌：可應用西咪替丁,奧美拉唑等.
      （10）有效抗生素防治繼發肺部細菌感染.
      3.恢復期治療
      （1）避免繼發呼吸道等感染.
      （2）促進各臟器功能恢復.
      （3）功能康復治療或中西醫結合治療.