新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）是指在圍產期窒息缺氧導致腦的缺氧缺血性損害，臨床出現一系列腦病的表現。一、臨床診斷依據1．有明確的可導致胎兒宮內缺氧的異常產科病史及嚴重的胎兒宮內窘迫表現，如胎動明顯減少、胎心變慢＜100/min、胎糞污染羊水呈III度以上混濁。2．出生時有窒息，尤其是：Apgar評分1分鐘≤3分，5分鐘≤6分；經搶救10分鐘后始有自主呼吸；需有氣管內插管正壓呼吸2分鐘以上。3．生后12小時內：意識障礙，如過度興奮（肢體顫抖、睜眼時間長、凝視等）、嗜睡、昏睡甚至昏迷；肢體肌張力改變，如張力減弱、松軟；原始反射異常，如擁抱反射過分活躍、減弱或消失，吸吮反射減弱或消失。4．病情較重時可有驚厥，因腦水腫而出現囟門張力增高。5．重癥病例可出現腦干癥狀，如呼吸節律不齊、呼吸減慢、呼吸暫停等中樞呼吸衰竭，瞳孔縮小或擴大，對光反應遲鈍，甚至消失，部分患兒出現眼球震顫。6．HIE應注意與產傷性顱內出血區別，并需除外宮內感染性腦炎和中樞神經系統先天畸形。二、影像學檢查進一步明確HIE病變部位和范圍，確定是否合并顱內出血和出血類型，動態系列檢查對評估預后有一定意義。由于生后病變繼續進展，不同病程階段影像檢查所見不同：通常生后3天內以腦水腫為主，也可檢查有無顱內出血；生后4~10天檢查有無腦實質缺氧缺血性損害及腦室內出血；3~4周后檢查仍有病變存在，與預后關系密切。1．CT檢查（1）測定腦實質的CT值，正常足月兒腦白質CT值在20Hu以上，≤18Hu為低密度。（2）要排除與新生兒腦發育有關的正常低密度現象，即在早產兒的額-枕區和足月兒的額區呈現低密度為正常表現。（3）雙側大腦半球呈彌漫性低密度影，腦室變窄，甚至消失，提示存在腦水腫。（4）雙側基底神經節和丘腦呈對稱性密度增高，提示存在基底神經節和丘腦損傷，常與腦水腫并存。（5）在腦大動脈分布區見腦組織密度降低，提示存在大動脈及其分支的梗塞。（6）在腦室周圍，尤其是側腦室前角外上方呈對稱性低密度區，提示腦室周圍白質軟化，常伴有腦室內出血，早產兒多見。（7）根據CT檢查腦白質低密度分布范圍可分為輕、中、重3度，CT分度并不與臨床分度完全一致，2~3周后出現的嚴重低密度（CT值＜8~10Hu＝則與預后有一定關系。①輕度：散在局灶低密度影分布2個腦葉內。②中度：低密度影超過2個腦葉，白質灰質對比模糊。③重度：彌漫性低密度影，灰、白質界限消失，但基底節、小腦尚有正常密度。中、重度常伴有蛛網膜下腔出血、腦室內出血或腦實質出血。2．B超檢查（1）腦實質內廣泛均勻分布的輕度回聲增強，伴腦室、腦溝及半球裂隙的變窄或消失和腦動脈搏動減弱，提示存在腦水腫。（2）基底神經節和丘腦呈雙側對稱性強回聲反射，提示存在基底神經節和丘腦損傷（3）腦動脈分布區局限性強回聲反射，提示存在大腦大動脈及其分支的梗塞。（4）冠狀切面中，側腦室前角外上方呈倒三角形雙側對稱性強回聲區；矢狀切面中沿側腦室外上方呈不規則分布強回聲區，提示存在腦室周圍白質軟化。三、腦電圖檢查反映疾病時腦功能障礙改變，對HIE早期診斷及預后判斷起一定作用。1．HIE的腦電圖表現以背景活動異常為主，以低電壓（任何狀態下電壓都少于10~15μV）、等電位（電靜息現象）和爆發抑制為最多見。2．生后1周內檢查腦電圖異常程度與臨床分度基本一致，2~3周后腦電圖仍無顯著好轉，對判斷預后有一定意義。3．在腦電圖檢查過程中，要注意清潔頭皮，去除胎脂，使頭皮電極電阻＜10kΩ，走紙速度為10mm/s。若能做24小時動態腦電圖，更能提高臨床應用價值。四、臨床分度1．HIE的神經癥狀生后逐漸進展，有的病例可由興奮轉入抑制甚至昏迷，于72小時達最重程度，72小時后逐漸好轉、恢復。臨床醫生應對生后3天內的神經癥狀做細致的動態觀察，并給予分度。2．產傷性顱內出血有時可與HIE同時并存，使病情錯綜復雜，必須注意區別，除參考產科病史外，還應熟悉不同部位顱內出血的臨床表現特點，并及時做CT檢查幫助確診。3．HIE的臨床分度見表。五、治療1．治療原則（1）早治：窒息復蘇后出現神經癥狀即應開始治療，最好在24小時內，最長不超過48小時。（2）采取綜合措施：保證機體內環境穩定和各臟器功能的正常運轉，對癥處理，恢復神經細胞的能量代謝，促使受損神經細胞的修復和再生。（3）治療應及時細心：每項治療措施都應在規定時間內精心操作，保證按時達到每階段的治療效果。（4）足夠療程：中度HIE需治療10~14天，重度HIE治療20~28天，甚至延至新生兒期后，療程過短，影響效果，對輕度HIE不需過多干預，但應觀察癥情變化及時處理。（5）爭取家長的信賴與配合，即使重度HIE經過積極治療也可減輕或避免神經系統后遺癥發生。2．生后3天內的治療主要針對窒息缺氧所致多器官功能損害，保證機體內環境穩定；積極控制各種神經癥狀。（1）維持良好的通氣、換氣功能，使血氣和pH值保持在正常范圍。窒息復蘇后低流量吸氧6小時，有青紫呼吸困難者加大吸入氧濃度和延長吸氧時間；有代謝性酸中毒者可酌情給小劑量碳酸氫鈉糾酸；有輕度呼吸性酸中毒PaCO2＜9.33kPa(70mmHg)者清理呼吸道和吸氧，重度呼吸性酸中毒經上述處理不見好轉，可考慮用呼吸機做人工通氣并攝胸片明確肺部病變性質和程度。（2）維持周身和各臟器足夠的血液灌流，使心率和血壓保持在正常范圍。心音低鈍、心率＜120/min，或皮色蒼白、肢端發涼（上肢達肘關節、下肢達膝關節），前臂內側皮膚毛細血管再充盈時間≥3秒者，用多巴胺靜滴，劑量為2.5~5.0μg/(kgomin)，診斷為缺氧缺血性心肌損害者，根據病情可考慮用多巴酚丁胺和果糖。（3）維持血糖在正常高值（5.0mmol/L），以保證神經細胞代謝所需。入院最初2~3天應有血糖監測，根據血糖值調整輸入葡萄糖量，如無明顯顱內壓增高、嘔吐和頻繁驚厥者，可及早經口或鼻飼喂糖水或奶，防止白天血糖過高，晚上血糖過低，葡萄糖滴入速度以6~8mg/(kg.min)為宜。（4）控制驚厥HIE驚厥常在12小時內發生，首選苯巴比妥，負荷量為15~20mg/kg，肌肉注射，12小時后給維持量5mg/(kg.d)，一般用到臨床癥狀明顯好轉停藥。用苯巴比妥后如驚厥仍不止，可加用短效鎮靜藥，如水合氯醛50mg/kg肛門注入，或安定0.3~0.5mg/kg靜脈滴注。有興奮激惹患兒，雖未發生驚厥，也可早期應用苯巴比妥10~20mg/kg。（5）降低顱內壓顱壓增高最早在生后4小時出現，一般在24小時左右更明顯，如第1天內出現前囟張力增加，可靜注速尿1.0mg/kg，6小時后如前囟仍緊張或膨隆，可用甘露醇0.25~0.5g/kg靜脈注射，4~6小時后可重復應用，第2、3天逐漸延長時間，力爭在2~3天內使顱壓明顯下降便可停藥。生后3天內靜脈輸液量限制在60~80ml/(kg.d)，速度控制在3ml/(kg.h)左右，有明顯腎功能損害者，甘露醇應慎用。顱壓增高同時合并PaCO2增高（＞9.33kPa）者，可考慮用機械通氣減輕腦水腫。（6）消除腦干癥狀重度HIE出現深度昏迷，呼吸變淺變慢，節律不齊或呼吸暫停；瞳孔縮小或擴大，對光反應消失；眼球固定或有震顫；皮色蒼白，肢端發涼和心音低鈍，皮膚毛細血管再充盈時間延長；或頻繁發作驚厥且用藥物難以控制，便應及早開始應用納絡酮，劑量為0.05~0.10mg/kg，靜脈注射，隨后改為0.03~0.05mg/(kg.h)靜滴，持續4~6小時，連用2~3天，或用至癥狀明顯好轉時。（7）其他為清除自由基可酌情用VitC0.5g/d靜脈滴注或VitE10~50mg/d口服；合并顱內出血者應用VitK15~10mg/d靜注或肌注，連用2~3天。促進神經細胞代謝藥物在24小時后便可及早使用。3．生后4~10天的治療在機體內環境已穩定，臟器功能已恢復，神經癥狀已減輕的基礎上，應用促進神經細胞代謝藥物或改善腦血流的藥物，消除因缺氧缺血引起的能量代謝障礙，使受損神經細胞逐漸恢復其功能。以下各種藥物可任選一種。（1）促進神經細胞代謝藥物生后24小時便可用胞二磷膽堿100~125mg/d或麗珠賽樂（國產腦活素）2~5ml/d靜脈滴注，加入50ml液體內，10~14天為一療程，上述二藥可任選一藥應用。（2）復方丹參注射液能調節微循環，改善腦缺血區血液供給，從而消除神經細胞能量代謝障礙。生后24小時便可應用，用法為6~10ml/d，靜脈滴注，連用10~14天為一療程。（3）經上述治療，中度HIE患兒及部分重度HIE患兒病情從第4~5天起可開始好轉，如會哭會吮乳，肌張力見恢復，驚厥停止，顱壓增高消失等，至第7天最多至第9天病情便明顯好轉。此類患兒繼續治療至10~14天便可出院，通常不會產生神經系統后遺癥。（4）重度HIE患兒治療至第10天，仍不見明顯好轉，如意識遲鈍或昏迷，肌張力低下，原始反謝引不出，不會吮乳，或仍有驚厥和顱壓增高，提示病情嚴重，預后可能不良，需延長治療時間和強化治療。此類患兒仍需注意喂養，在患兒可承受的基礎上，供給足夠的奶量和熱卡，防止產生低血糖。本階段治療過程中，需逐日注意觀察神經系統癥狀和體征的變化，是否在第4~5天開始好轉，第7~9天明顯好轉，最好用NBNA評分及腦電圖監測。4．生后10天后的治療主要針對重度HIE患兒對上階段治療效果不滿意者，需繼續治療以防止產生神經系統后遺癥，治療重點為：（1）麗珠賽樂（國產腦活素）、復方丹參注射液，可反復應用2~3個療程。（2）有條件者可加用腦細胞生長肽（bFGF）治療。