肛管直腸瘺主要侵犯肛管，很少涉及直腸，故常稱(chēng)為肛瘺，是與會(huì)陰區(qū)皮膚相通的肉芽腫性管道，內(nèi)口多位于齒線(xiàn)附近，外口位于肛周、皮膚處。整個(gè)瘺管壁由增厚的纖維組織組成，內(nèi)復(fù)一層肉芽組織，經(jīng)久不愈。發(fā)病率僅次于痔，多見(jiàn)于男性青壯年，可能與男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關(guān)。【診斷】目前多按肛管與括約肌的關(guān)系將肛瘺分為4類(lèi)。1.括約肌間肛瘺多為低位肛瘺，最常見(jiàn)，約占70%，為肛管周?chē)撃[的后果。瘺管只穿過(guò)內(nèi)括約肌，外口常只有一個(gè)，距肛緣較近，約3～5cm。少數(shù)瘺管向上，在直腸環(huán)肌和縱肌之間形成盲端或穿入直腸形成高位括約肌間瘺。2.經(jīng)括約肌肛瘺可以為低位或高位肛瘺，約占25%，為坐骨直腸窩膿腫的后果。瘺管穿過(guò)內(nèi)括約肌、外括約肌淺部和深部之間，外口常有數(shù)個(gè)，并有支管互相溝通。外口距肛緣較近，約5cm左右，少數(shù)瘺管向上穿過(guò)肛提肌到直腸旁結(jié)締組織內(nèi)，形成骨盆直腸瘺。3.括約肌上肛瘺為高位肛瘺，少見(jiàn)，占5%。瘺管向上穿過(guò)肛提肌，然后向下至坐骨直腸窩穿透皮膚。由于瘺管常累及肛管直腸環(huán)，故治療較困難，常需分期手術(shù)。4.括約肌外肛瘺最少見(jiàn)，占1%，為骨盆直腸膿腫合并坐骨直腸窩膿腫的后果。瘺管穿過(guò)肛提肌直接與直腸相通。這種肛瘺常由于克隆病、腸癌或外傷所致，治療要注意其原發(fā)病灶。以上分類(lèi)在高低位方面較細(xì)致，有利于手術(shù)方法的選擇。如肛管左右側(cè)均有外口，應(yīng)考慮為“蹄鐵型”肛瘺。這是一種特殊型的貫通括約肌肛瘺，也是一種高位彎型肛瘺，瘺管?chē)@肛管，由一側(cè)坐骨直腸窩通到對(duì)側(cè)，成為半環(huán)型，如蹄鐵狀故名。在齒線(xiàn)附近有一內(nèi)口，而外口數(shù)目可多個(gè)，分散在肛門(mén)左右兩側(cè)，其中有許多支管，向周?chē)印Ｌ汨F型肛瘺又分為前蹄鐵型和后蹄鐵型兩種。后者多見(jiàn)，因肛管后部組織比前部疏松，感染容易蔓延。肛瘺的外口與內(nèi)口的部位有何規(guī)律性？Goodsall(1900)曾提出：在肛門(mén)中點(diǎn)劃一橫線(xiàn)，若肛瘺外口在此線(xiàn)前方，瘺管常呈直線(xiàn)走向肛管，且內(nèi)口位于外口的相應(yīng)位置；若外口在橫線(xiàn)后方，瘺管常呈彎型，且內(nèi)口多在肛管后正中處，一般稱(chēng)此為Goodsall規(guī)律。多數(shù)肛瘺符合以上規(guī)律，但也有例外，如前方高位蹄鐵型肛瘺可能是彎型，后方低位肛周膿腫可能是直型。臨床上觀察到，肛瘺的直與彎，除與肛管的前、后有關(guān)系外，與肛瘺的高位及低位，與外口距肛緣的遠(yuǎn)近，都有一定關(guān)系。Cirocco(1992)曾對(duì)一組肛瘺病例進(jìn)行回顧性分析，以檢驗(yàn)Goodsall規(guī)律預(yù)測(cè)肛瘺走行的準(zhǔn)確性，認(rèn)為該規(guī)律對(duì)預(yù)測(cè)后方外口的肛瘺走行相當(dāng)準(zhǔn)確，特別是女病人，有97%內(nèi)口位于后正中肛隱窩，但對(duì)前方外口的肛瘺預(yù)測(cè)不準(zhǔn)，僅49%有放射狀瘺管符合該規(guī)律，因Goodsall未認(rèn)識(shí)到前方肛瘺也有9%起源于前正中肛隱窩。直腸指診：在內(nèi)口處有輕度壓痛，少數(shù)可捫到硬結(jié)。探針檢查，只在治療中應(yīng)用，一般不能作為診斷用，防止穿破瘺管壁，造成假內(nèi)口。X線(xiàn)造影，自外口注入30%～40%碘油，照相可見(jiàn)瘺管分布，多用于高位肛瘺及蹄鐵形肛瘺。影像學(xué)檢查：Yang(1993)對(duì)臨床疑有肛管直腸膿腫或瘺管17例，6例臨床上疑有膿腫，肛管超聲AUS檢查也有膿腫表現(xiàn)；另外82%(9/11)AUS查出有瘺管，而臨床常規(guī)檢查未能發(fā)現(xiàn)。Lunniss(1994)對(duì)比了AUS及磁共振成像檢查，認(rèn)為前者對(duì)括約肌間瘺有時(shí)有確診價(jià)值，而無(wú)法確診括約肌外瘺及經(jīng)括約肌瘺，而后者對(duì)復(fù)雜性高位肛瘺，蹄鐵型肛瘺及臨床難以確診的疑難病例有絕對(duì)的優(yōu)越性和準(zhǔn)確率。【治療措施】肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療。手術(shù)治療原則是將瘺管全部切開(kāi)，必要時(shí)將瘺管周?chē)：劢M織同時(shí)切除，使傷口自基底向上逐漸愈合。根據(jù)瘺管深淺、曲直，可選用掛線(xiàn)療法、肛瘺切開(kāi)或切除術(shù)。少數(shù)可行肛瘺切除后一期縫合或游離植皮。(一)掛線(xiàn)療法這是一種瘺管緩慢切開(kāi)法。系利用橡皮筋或藥線(xiàn)的機(jī)械作用(藥線(xiàn)尚有藥物腐蝕作用)，使結(jié)扎處組織發(fā)生血運(yùn)障礙，逐漸壓迫坯煞費(fèi)苦心；同時(shí)結(jié)扎線(xiàn)可作為瘺管引流物，使瘺道內(nèi)滲液排出，防止急性感染發(fā)生。在表面組織切割的過(guò)程中，基底創(chuàng)面同時(shí)開(kāi)始逐漸愈合。此種逐漸切割瘺道的方法最大優(yōu)點(diǎn)是肛管括約肌雖被切斷，但不致因括約肌收縮過(guò)多而改變位置，一般不會(huì)造成肛門(mén)失禁。本法適用于距離肛門(mén)3～5cm以?xún)?nèi)，有內(nèi)外口低位或高位單純性直瘺，或作為復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)或切除的輔助方法：1.方法⑴側(cè)臥位，先在探針尾端縛一橡皮筋，再將探針頭自瘺管外口輕輕向內(nèi)探入，在肛管齒線(xiàn)附近處找到內(nèi)口；然后將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，從肛門(mén)口拉出。注意在插入探針時(shí)不能用暴力，以防造成假道。⑵將探針頭從瘺管內(nèi)口完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過(guò)瘺管外口進(jìn)入瘺管。⑶提起橡皮筋，切開(kāi)瘺管內(nèi)外口之間的皮膚層，拉緊像皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾住；在止血鉗下方用粗絲線(xiàn)收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開(kāi)止血鉗。切口敷以凡士林紗布，術(shù)后每天用熱1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，并更換敷料，一般在術(shù)后10d左右，肛瘺組織被橡皮筋切開(kāi)，2～3周后創(chuàng)口即能愈合。2.本法優(yōu)點(diǎn)是⑴手術(shù)簡(jiǎn)單，操作快，出血少。⑵在橡皮筋未能脫落時(shí)，皮膚切口一般不會(huì)發(fā)生“架橋”。⑶換藥方便。3.保持掛線(xiàn)成功的要點(diǎn)⑴要準(zhǔn)確地找到內(nèi)口，一般在探針穿出內(nèi)口時(shí)，如不出血，證明內(nèi)口位置多正確。⑵傷口必須從基底部開(kāi)始，使肛管內(nèi)傷口先行愈合，防止表面皮膚過(guò)早粘連封口。一般橡皮筋在7～10d可以脫落。若10d后還不脫落，說(shuō)明結(jié)扎橡皮筋的絲線(xiàn)較松，需要再緊一次。(二)肛瘺切開(kāi)術(shù)手術(shù)原則是將瘺管全部切開(kāi)，并將切口兩側(cè)邊緣的瘢痕組織充分切除，使引流通暢，切口逐漸愈合。本法僅適用于低位直型或彎型肛瘺。操作方法如下。1.正確探查內(nèi)口尋找內(nèi)口的操作與掛線(xiàn)療法相同，探得內(nèi)口后，將探針拉出肛門(mén)外，如瘺管彎曲或有分支，探針不能探入內(nèi)口，則由外口注入1%美藍(lán)色素溶液少許，以確定內(nèi)口部位，再由外口以有槽探針探查，將管道逐步切開(kāi)，探查，直至探到內(nèi)口為止。如仔細(xì)探查仍不能找到內(nèi)口，可將疑有病變的肛竇作為內(nèi)口處理。2.切開(kāi)瘺管并充分切除邊緣組織切開(kāi)瘺管的全部表淺組織，由外口到內(nèi)口及相應(yīng)的肛管括約肌纖維。瘺管切開(kāi)后應(yīng)檢查有無(wú)支管，如發(fā)現(xiàn)也應(yīng)切開(kāi)。瘺管全部切開(kāi)后即將腐爛肉芽組織搔刮干凈，一般不需要將整個(gè)瘺管切除，以免創(chuàng)面過(guò)大。最后修剪傷口邊緣，使傷口呈底小口大的“V”字形，便于傷口深部先行愈合。3.肛管括約肌切斷術(shù)中應(yīng)仔細(xì)摸清探針位置與肛管直腸環(huán)的關(guān)系，如探針在肛管直腸環(huán)下方進(jìn)入，雖全部切開(kāi)瘺管及大部外括約肌及相應(yīng)內(nèi)括約肌，由于保存了恥骨直腸肌，不致引起肛門(mén)失禁，如探針在肛管直腸環(huán)上方進(jìn)入直腸(如括約肌上肛瘺，括約肌外肛瘺)，則不可做瘺管切開(kāi)術(shù)，應(yīng)做掛線(xiàn)療法或掛線(xiàn)分期手術(shù)。第一期將環(huán)下方的瘺管切開(kāi)或切除，環(huán)上方瘺管掛上粗絲淺，并扎緊。第二期手術(shù)俟大部分外部傷口愈合后，肛管直腸環(huán)已有粘連固定，再沿掛線(xiàn)處切開(kāi)肛管直腸環(huán)。瘺管切開(kāi)后，其后壁肉芽組織可用刮匙刮去，一般不必切除，以減少出血和避免損傷后壁的括約肌。切除瘺管組織應(yīng)送病理檢查。4.傷口處理術(shù)后傷口的處理往往關(guān)系到手術(shù)的成敗，關(guān)鍵在于保持傷口由基底部逐漸向表面愈合。每日更換敷料一次，最好在排便后進(jìn)行，傷口內(nèi)填充敷料逐漸減少，直到肛管內(nèi)創(chuàng)口愈合為止。每隔數(shù)日做直腸指檢可以擴(kuò)張肛管，更可防止橋形粘連，避免假愈合。(三)肛瘺切除術(shù)與切開(kāi)術(shù)不同之處在于將瘺管全部切除直至健康組織。本法又適用于管道較纖維化的低位肛瘺。方法：先從瘺管外口注入1%美藍(lán)，繼用探針從外口輕輕插入，經(jīng)內(nèi)口穿出。用組織鉗夾住外口的皮膚，切開(kāi)瘺管外口周?chē)钠つw和皮下組織，再沿探針?lè)较蛴秒姷痘蚣舻都舫つw、皮下組織、染有美藍(lán)的管壁、內(nèi)口和瘺管周?chē)乃旭：劢M織，使創(chuàng)口完全敞開(kāi)。仔細(xì)止血后，創(chuàng)口內(nèi)填以碘仿紗條或凡士林紗布。(四)肛瘺切除一期縫合本法始于Tuttle(1903)，但未能推廣，原因可能是，理論上不太充足；手術(shù)結(jié)果不滿(mǎn)意；許多肛腸外科專(zhuān)家反對(duì)。至1949年，Starr又再次提出此法，并提出一些有效措施，效果較滿(mǎn)意，才得以推廣。本法僅適用于單純性或復(fù)雜性低位直型肛瘺，如觸到瘺管呈硬索狀，則效果更好。手術(shù)要點(diǎn)：①術(shù)前腸道要準(zhǔn)備，手術(shù)前后應(yīng)用抗生素，手術(shù)后大便要控制5～6d。②瘺管要全部切除，留下新鮮創(chuàng)面，保證無(wú)任何肉芽組織及疤痕組織遺留。③皮膚及皮下脂肪不能切除過(guò)多，便于傷口縫合。因此，高位彎型肛瘺不宜縫合，因其分支較多，常需切除過(guò)多的組織才能切凈其分支。④各層傷口要完全縫合對(duì)齊，不留死腔。⑤術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止污染，如切破瘺管等。綜合國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的肛瘺切除縫合術(shù)1064例，一期愈合率為73.4%～97.6%，傷口愈合時(shí)間為20～22d，一期愈合較低的多為復(fù)雜性高位肛瘺。(五)肛瘺切除后植皮肛瘺切除后，若創(chuàng)面過(guò)大、表淺而又無(wú)特殊并發(fā)癥者，可考慮游離植皮。手術(shù)前后要求同肛瘺切除一期縫合術(shù)。手術(shù)要點(diǎn)：①創(chuàng)面應(yīng)平坦，止血要完全。②游離植皮區(qū)皮膚縫合要完全，并要加壓固定包扎，防止創(chuàng)面下存留氣體或血液，這是手術(shù)成功的重要措施之一。③若創(chuàng)面滲血較多，則需延遲植皮，即先在創(chuàng)面敷以凡士林紗布，2～3d后再做游離植皮。Hughes(1953)報(bào)道40例，有30例植皮完全成功，其余大部成活。Goligher(1975)報(bào)告22例，均為低位肛瘺，效果較差，僅13例完全成活。(六)蹄鐵型肛瘺的治療應(yīng)采用瘺管切開(kāi)加掛線(xiàn)療法。如后蹄鐵型肛瘺，先用有槽探針從兩側(cè)外口插入，逐步切開(kāi)瘺管，直到兩側(cè)管道在接近后中線(xiàn)相遇時(shí)，再用有槽探針仔細(xì)地探查內(nèi)口。內(nèi)口多在肛管后中線(xiàn)附近的齒線(xiàn)處，如瘺管在肛管直腸環(huán)下方通過(guò)，可一次全部切開(kāi)瘺管和外括約肌皮下部和淺部。如內(nèi)口過(guò)高，瘺管通過(guò)肛管直腸環(huán)的上方，須采用掛線(xiàn)療法。即切開(kāi)外括約肌皮下部、淺部及其下方的瘺管，然后用橡皮筋由剩余的管道口插入，經(jīng)內(nèi)口引出，縛在肛管直腸環(huán)上，這可避免因一次切斷肛管直腸環(huán)而造成肛門(mén)失禁。然后剪除切口邊緣的皮膚和皮下組織，使創(chuàng)面敞開(kāi)，并刮除瘺管壁的肉芽組織。創(chuàng)面填以碘仿或凡士林紗條。(七)滑動(dòng)性粘膜瓣前移閉合內(nèi)口完整切除瘺管和內(nèi)口后，應(yīng)用粘膜瓣移位修補(bǔ)直腸處缺損，該瓣實(shí)際上包括部分厚度的直腸壁以增加其強(qiáng)度。本法優(yōu)點(diǎn)：①保留了大部分括約肌，適用直腸陰道瘺及高位經(jīng)括約肌肛瘺；②瘢痕形成少；③避免了解剖畸形；④不需要做保護(hù)性腸造分流。Aquilar等(1985)曾用此法治療189例高位經(jīng)括約肌肛瘺，效果良好，復(fù)發(fā)率僅2%，但污染內(nèi)褲及狹窄為8%，輕度排氣失禁為7%，液便失禁為6%。Wedell等(1987)報(bào)告30例，29例有良好效果。Jones等(1987)應(yīng)用此法治療因克隆病所致肛瘺成功率僅為57%，而無(wú)克隆病者成功率較高。但也有作者采用直接縫合內(nèi)口的方法。手術(shù)后護(hù)理肛瘺術(shù)后傷口敷料更換的好壞，是手術(shù)成功與否的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。即使手術(shù)成功，若忽視了傷口的敷料更換，手術(shù)也常易失敗。因此，經(jīng)治醫(yī)生必須親自更換敷料，或至少要定期檢查傷口。敷料更換注意事項(xiàng)：①坐浴及沖洗：術(shù)后每天應(yīng)行坐浴，尤其是便后坐浴不能忽視。要保證傷口清潔，加速愈合。對(duì)大的傷口應(yīng)進(jìn)行傷口沖洗，先用過(guò)氧化氫溶液，然后用溫生理鹽水或抗生素溶液進(jìn)行傷口沖洗。沖洗時(shí)應(yīng)保持一定壓力，以便使清洗液達(dá)到傷口的每一個(gè)角落。②敷料：傷口內(nèi)敷料可防止傷口表面粘連(皮膚架橋)，因此創(chuàng)面應(yīng)底小口大，能自下而上地愈合。若取出敷料時(shí)，發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有膿液，提示有殘余膿腔，應(yīng)即時(shí)擴(kuò)大引流，否則傷口不會(huì)愈合。③直腸指診：可發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有無(wú)死腔及膿液存留，此外也可發(fā)現(xiàn)有無(wú)肛門(mén)狹窄傾向，如有則應(yīng)定期擴(kuò)肛治療。因此要定期行直腸指診。【病因?qū)W】肛管直腸周?chē)撃[有兩大類(lèi)：一類(lèi)與肛腺及肛瘺有關(guān)，稱(chēng)為“原發(fā)性急性肛腺肌間瘺管性膿腫”簡(jiǎn)稱(chēng)“瘺管性膿腫”，較多見(jiàn)；一類(lèi)與肛腺及肛瘺無(wú)關(guān)，稱(chēng)為“急性非肛腺性非瘺管性膿腫”，簡(jiǎn)稱(chēng)“非瘺管性膿腫”較少見(jiàn)。肛瘺多為一般化膿性感染所致，少數(shù)為特異性感染，如結(jié)核、克隆病，潰瘍性結(jié)腸炎更少見(jiàn)。直腸肛管外傷繼發(fā)感染也可形成肛瘺，直腸肛管惡性腫瘤也可潰破成瘺管，但都少見(jiàn)，與一般化膿性肛瘺有明顯區(qū)別。有人推測(cè)性激素的影響是肛瘺發(fā)生的主要原因。在青春期，人體自身的性激素開(kāi)始活躍，隨即一部分皮脂腺，特別是肛腺開(kāi)始發(fā)育增殖，男青年較女性增生明顯。由于肛腺分泌旺盛，若加上肛腺排泄不暢或肛腺管阻滯，則易感染引起肛腺炎，這可解釋男性青壯年為何肛瘺發(fā)病率較高。而女性肛管導(dǎo)管較直，不如男性彎曲，分泌物不易淤積，所以女性肛瘺發(fā)病率較低。人到老年，與其他皮脂腺普通萎縮的同時(shí)，肛腺也隨之萎縮，故老年人肛瘺少見(jiàn)。【病理改變】肛瘺有原發(fā)性?xún)?nèi)口、瘺管、支管和繼發(fā)性外口。內(nèi)口即感染源的入口，多在肛竇內(nèi)及其附近，后正中線(xiàn)的兩側(cè)多見(jiàn)，但也可在直腸下部或肛管的任何部位。瘺管有直有彎，少數(shù)有分支。外口即膿腫潰破處或切開(kāi)引流的部位，多位于肛管周?chē)つw外，由于原發(fā)病灶不斷經(jīng)內(nèi)口進(jìn)入管道，加之管道迂曲行走于內(nèi)、外括約肌附近，管壁由纖維組織構(gòu)成，管內(nèi)有肉芽組織，故經(jīng)久不愈。一般單純性肛瘺只有一個(gè)內(nèi)口和一個(gè)外口，這類(lèi)最多見(jiàn)。若外口暫時(shí)封閉，局部引流不暢，則又逐漸發(fā)生紅腫，再將形成膿腫，封閉的外口可再穿破或在其他處形成另一外口。如此反復(fù)發(fā)作，便病變范圍擴(kuò)大或有時(shí)造成幾個(gè)外口，與內(nèi)口相通，這種肛瘺稱(chēng)為復(fù)雜性肛瘺，即有一個(gè)內(nèi)口與多個(gè)外口。但有人認(rèn)為，復(fù)雜性肛瘺不應(yīng)以外口的多少劃分，而是指主要管道累及肛管直腸環(huán)或環(huán)以上者。雖然這種肛瘺只有一個(gè)外口及一個(gè)內(nèi)口，但治療比較復(fù)雜，故稱(chēng)為復(fù)雜性肛瘺。相反，有時(shí)肛瘺雖有多個(gè)外口，但治療并不復(fù)雜。【臨床表現(xiàn)】肛瘺常有肛周膿腫自行潰破或切開(kāi)排膿的病史，此后傷口經(jīng)久不愈，成為肛瘺外口。主要癥狀是反復(fù)自外口流出少量膿液，污染內(nèi)褲；有時(shí)膿液刺激肛周皮膚，有瘙癢感。若外口暫時(shí)封閉，膿液積存，局部呈紅腫，則有脹痛，封閉的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反復(fù)發(fā)作，可形成多個(gè)外口，相互溝通。如瘺管引流通暢，則局部無(wú)疼痛，僅有輕微發(fā)脹不適，病人常不介意。檢查：外口呈乳頭狀突起或肉芽組織的隆起，壓之有少量膿液流出，低位肛瘺常只有一個(gè)外口，若瘺管位置較淺，可在皮下摸到一硬索條，自外口通向肛管。高位肛瘺位置常較深，不易摸到瘺管，但外口常有多個(gè)。由于分泌物的刺激，肛周皮膚常增厚及發(fā)紅。建議朋友手術(shù)治療因?yàn)楸Ｊ刂委熜Ч皇翘硐?