肝癌是一個(gè)進(jìn)行性發(fā)展的疾病，不同的病期所采取的治療方案不同，預(yù)后亦不相同，所以亦應(yīng)有一個(gè)關(guān)于分期的標(biāo)準(zhǔn)。1977年由筆者等提出的一個(gè)肝癌診斷及分型分期標(biāo)準(zhǔn)在全國肝癌防治研究協(xié)作會(huì)議上通過，被國內(nèi)廣大醫(yī)務(wù)工作者采用。1990年編著《全國惡性腫瘤診治規(guī)范》及1997年編著《新編惡性腫瘤診治規(guī)范》時(shí)雖有少數(shù)文字上的改動(dòng)，但基本內(nèi)容延用至今已二十余年。20年來肝癌的診斷和治療方面有了長足進(jìn)步，診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)予修改，治療方面手術(shù)指征的擴(kuò)大，非手術(shù)治療的發(fā)展使肝癌分期的標(biāo)準(zhǔn)亦需作出相應(yīng)的調(diào)整。近年來，在一些會(huì)議或雜志上專家們發(fā)表的對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要意見是由于影像診斷的發(fā)展，不應(yīng)再有單純依賴AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于AFP陰性的肝癌病例應(yīng)作其它肝癌標(biāo)志物檢查等。而對(duì)于肝癌分期標(biāo)準(zhǔn)的意見則主要是以往的標(biāo)準(zhǔn)中Ⅱ期的跨度過大。描述過簡，不利于分別具體情況及應(yīng)考慮與國際抗癌聯(lián)盟所頒布的TNM標(biāo)準(zhǔn)接軌等。在1977年的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)中確曾有一個(gè)單懇攬緼FP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)，其表述為“AFP>400μg/L，持續(xù)4周，并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者，即可診斷為原發(fā)性肝癌”。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是為了適應(yīng)當(dāng)時(shí)在大規(guī)模的肝癌普查中檢出AFP高濃度的病例所設(shè)。確實(shí)，真正符合上述標(biāo)準(zhǔn)的病例絕大多數(shù)為原發(fā)性肝癌，不過執(zhí)行起來并不容易，因?yàn)榛顒?dòng)性肝病就不易排除。而且，肝癌的診斷應(yīng)包括定性診斷與定位診斷兩個(gè)部分，即使按上述標(biāo)準(zhǔn)診斷了肝癌，但肝癌不能定位則無法進(jìn)行手術(shù)切除、放射治療、局部酒精注射等療法。診斷的目的是治療，若不能適應(yīng)治療的需要，診斷就不能視為完善。所以在1999年11月29日至12月1日召開的第四屆全國肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議上經(jīng)過大家熱烈討論原則通過了一個(gè)新的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)(見《中華肝臟病雜志》第8卷3期第135頁對(duì)策研究欄)。此標(biāo)準(zhǔn)第一條是在AFP陽性的基礎(chǔ)上加上了影像學(xué)檢查有肝癌特征性占位性病變。這就符合定性、定位兩個(gè)方面的要求。當(dāng)然AFP陽性還需排除假陽性、有占位性病變還需具有肝癌的特征，應(yīng)該是準(zhǔn)確的。第二條闡述了AFP未能達(dá)到上述大家公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，不論其增高還是正常，皆應(yīng)有兩種影像診斷或兩種肝癌標(biāo)志物陽性加上一種影像診斷的證據(jù)。近年在臨床工作中發(fā)現(xiàn)AFP陰性的病例不斷增多，這一條的設(shè)置是十分必要的。由于未能有AFP陽性這樣一個(gè)有力的診斷依據(jù)，所以在影像診斷方面應(yīng)尋求更多的證據(jù)。或再增加其它肝癌標(biāo)志物的診斷依據(jù)，不過其它肝癌標(biāo)志物診斷的特異性不及AFP，所以要求至少有兩種較為可靠的標(biāo)志物陽性，其目的自然是為了增加診斷的可靠性。第三條為晚期病例所設(shè)，肝癌的癥狀體征已經(jīng)明確，加上轉(zhuǎn)移病灶，又不是轉(zhuǎn)移性肝癌應(yīng)不致有誤了。肝癌分期的目的是為了有利于選擇治療方案和估計(jì)預(yù)后。考諸歷史，早在1971年烏干達(dá)堪培拉的一次國際肝癌專題會(huì)上就曾提出了一個(gè)以肝功能與解剖位置為準(zhǔn)的分期標(biāo)準(zhǔn)。其后日本的奧田邦雄則根據(jù)日本肝癌病人的特點(diǎn)另提出了一分期方法。我國1977年提出的分期方法則是根據(jù)70年代初大規(guī)模的肝癌普查檢出了許多臨床前期肝癌的事實(shí)而提出的，即無癥狀與體征的肝癌為Ⅰ期肝癌，有黃疸、腹水、惡液質(zhì)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一者為Ⅲ期，介于兩者之間的為Ⅱ期。簡明扼要且適用。當(dāng)然，Ⅱ期的跨度過大、又未能表述與門靜脈癌栓，肝門及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等分期要素，與國際抗癌聯(lián)盟所發(fā)布的TNM分期相去過遠(yuǎn)，故確應(yīng)予以修訂。TNM分期中的T是指腫瘤、N指肝門淋巴結(jié)、M指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。T又依腫瘤是否大于2cm、有無血管浸潤及是否在一葉等細(xì)分為T1～T4，然后再將不同的T、N、M組合成Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB、ⅣA、ⅣB六期。TNM分期十分細(xì)膩，尤其T的分期中T1～T3的分期取決于是否有癌周小血管的浸潤，故實(shí)際上是一個(gè)建筑在病理檢查基礎(chǔ)上的分期。由于肝癌能作手術(shù)切除的病例不多，取得病理檢查的機(jī)會(huì)少，故TNM分期在實(shí)際應(yīng)用上頗多困難。尤其TNM分期中未考慮到合并肝硬化的情況，而肝硬化的肝功能情況更是制約治療方案選擇與估計(jì)預(yù)后的重要因素，故在第四屆全國肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議上我們匯總了一些專家意見提出了一個(gè)分期標(biāo)準(zhǔn)。新的分期標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)能大致與我國以往的標(biāo)準(zhǔn)及TNM標(biāo)準(zhǔn)相通，以便能利用以往的資料及參與國際學(xué)術(shù)交流。對(duì)于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)目前尚有不同意見，主要有：(1)與國際接軌直接采用TNM分期、不必另擬分期標(biāo)準(zhǔn)。(2)Ⅰ期中應(yīng)將直徑<2cm的腫瘤列為Ⅰa、Ⅲ期中應(yīng)將遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及肝功能ChildC級(jí)列為Ⅲb。(3)肝癌的分期標(biāo)準(zhǔn)中不必列入肝功能分級(jí)，可將肝功能分級(jí)情況另列。我們認(rèn)為將肝癌進(jìn)行分期的實(shí)用性在于幫助選擇治療方案，而嚴(yán)格的TNM分期在手術(shù)后方能建立，其實(shí)用性較差。TNM分期中只將腫瘤大小定為<2cm與>2cm，事實(shí)上一個(gè)直徑3cm的肝癌與一個(gè)直徑>10cm的肝癌預(yù)后絕不相同，這已為我國大量的臨床實(shí)踐所證實(shí)。所以對(duì)我國的肝癌進(jìn)行臨床分期似乎應(yīng)以符合我國國情而又大致能與國際標(biāo)準(zhǔn)相合為好。將直徑<2cm的肝癌單列為Ⅰa期的意見可取，因?yàn)槠漕A(yù)后、特別是手術(shù)切除后的后果更好于2～5cm直徑的肝癌，而且單列為Ⅰa期亦正與TNM分期之Ⅰ期相吻合。同理，將遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移單列為Ⅲb期亦與TNM分期之ⅣB期相吻合。是否應(yīng)將肝功能分級(jí)另列？此問題的提出是基于有的腫瘤很小，無血管侵犯亦無轉(zhuǎn)移，而肝功能不良應(yīng)如何劃分的難點(diǎn)。主張另列者認(rèn)為盡管此類病人肝功能不良但其肝癌仍應(yīng)屬于早期。不主張另列者則認(rèn)為合并肝硬化是肝癌有別于其它腫瘤的特點(diǎn)。肝功能的情況制約了治療方案的選擇，與預(yù)后關(guān)系甚大。發(fā)生在肝功能嚴(yán)重不良的基礎(chǔ)上，即使是很小的肝癌，治療乏策、預(yù)后不良，仍應(yīng)屬晚期之列。究竟應(yīng)如何處理，中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員希望各地專家提出意見，共同制定一個(gè)合乎國情而又能大致與國際接軌，實(shí)用性與可操作性皆強(qiáng)的我國肝癌分期標(biāo)準(zhǔn)。