咨詢實錄內容

• ask_908230

  圖片僅醫生和患者本人可見

• 朱振華

  你好

• ask_908230

  我想找個病歷

• 朱振華

  這位患者您好，您想具體咨詢什么問題

• 朱振華

  找病歷是什么意思？

• ask_908230

  我想把這個體格檢查改成咳嗽咳痰多年

• 朱振華

  那這個只能找當時寫這個病歷的人給你修改啊！

• 朱振華

  別的醫生怎么給你修改啊？

• ask_908230

  沒事你改就可以 因為這是畢業設計沒什么事情的

• 朱振華

  哦，那這個你讓我怎么指導你啊？

• 朱振華

  把主訴改一下嗎？

• ask_908230

  就是把咳嗽咳痰多年加進去 可是我不知道那些肺部體征我應該怎么寫

• ask_908230

  加到體格檢查里面

• 朱振華

  哦哦，好的

• 朱振華

  我給你大概寫一個，你參考一下

• ask_908230

  好

• 朱振華

  患者口唇紫紺，氣管居中，雙肺呼吸運動增強，桶狀胸，雙側肋間隙增寬，雙肺聽診可聞及少許干啰音，未聞及濕啰音及喘鳴音，心臟聽診心音正常，未聞及早搏及心臟雜音，腹部平坦無壓痛，雙下肢未見水腫

• 朱振華

  你看這個查體可以嗎？

• ask_908230

  就寫這個就可以了嗎 還是把我圖片中有些東西要刪掉再把你這個加進去

• ask_908230

  就寫這個就可以了嗎 還是把我圖片中有些東西要刪掉再把你這個加進去

• 朱振華

  然后你可以在患者的既往史里邊加入患者，長時間大量吸煙史就可以了，比如說每天抽煙30支左右，連續吸煙20年到30年，再加上患者本人的查體結果，這個就足可以證實患者有慢性支氣管炎和老年性肺氣腫

• 朱振華

  你就把我給你說的這個查體體格檢查加到你的病歷里就可以，然后把既往史里邊加入患者，長期大量吸煙史就可以

• ask_908230

  這個患者最后的診斷只有一個上呼吸道感染 不能寫多啦

• 朱振華

  這樣的話就足可以證實患者長時間的有慢性支氣管炎的病史

• ask_908230

  寫多了我就后面的難得寫

• 朱振華

  哦，那就把體格檢查里邊桶狀胸去掉，雙側肋間隙增寬去掉

• 朱振華

  你就是證實一下患者本人的肺部聽診，可以聽到雙肺有干啰音就可以

• 朱振華

  然后可以把患者有吸煙史加進去

• 朱振華

  你要證實患者有咳嗽咳痰，有這些也夠了

• 朱振華

  當然，你要是有胸片證實，那就更好了

• ask_908230

  我先改改 再給你看

• ask_908230

  沒有 哈哈哈

• 朱振華

  嗯，好的，你就是稍微改一下體格檢查就可以

• 朱振華

  關鍵看這個東西，你想怎么寫？

• ask_908230

  好 你稍等我一會

• 朱振華

  好的

• ask_908230

  因為這個里面我沒辦法寫首優護理問題 所以導致我的畢業設計很難寫

• 朱振華

  哦

• ask_908230

  如果里面有個咳嗽咳痰那我后面的就好寫的多

• 朱振華

  你要證實患者有咳嗽咳痰，你給患者下的診斷是上呼吸道感染，那你就把查體里邊證實患者有咳嗽咳痰就可以了

• 朱振華

  就是聽診患者雙肺有干濕啰音就可以了，然后患者輕度的口唇紫紺，雙肺呼吸運動增強，這就證明患者有咳喘的癥狀了

• 朱振華

  如果你要想證實患者還有發熱。那么查體里邊把體溫升高加進去就可以了

• ask_908230

  那我要把文章里面的哪些部分刪掉呢

• 朱振華

  你等一下，我給你看一下

• ask_908230

  醫生的術語我感覺我看不懂了

• 朱振華

  你把咽部無充血那一句刪掉

• 朱振華

  呼吸運動自如，這一句刪掉，改成雙肺呼吸運動增強

• 朱振華

  然后雙肺的語顫增強

• 朱振華

  雙肺呼吸音增粗

• 朱振華

  你就按我說的這么改

• 朱振華

  然后雙肺可以少許干濕啰音

• 朱振華

  雙肺聽診可以聞及少許干濕啰音

• 朱振華

  然后把你病歷下面那個專科情況，口唇無紫紺和雙肺無干濕啰音改成口唇輕度紫紺，雙肺聽診可聞及少許干濕啰音，這么改就可以了

• 朱振華

  其他的查體不用動

• ask_908230

  這樣子嗎

• ask_908230

  圖片僅醫生和患者本人可見

• 朱振華

  好的我正在看

• 朱振華

  你把那個上邊那個雙肺呼吸運動增強，這個屬于視診，后邊那個雙肺語顫增強，還有雙肺干濕啰音，這個去掉，這個屬于肺部聽診里邊的

• ask_908230

  還有個查房記錄 也照著上面改嗎

• 朱振華

  還有那個呼吸音清晰，也去掉這個都屬于聽診里的

• 朱振華

  嗯，是的，就是你的病歷給人家看看上去有一種有規律的感覺

• 朱振華

  你這個病例查體應該按照視觸叩聽的順序來寫

• 朱振華

  這樣的話，感覺你的頭腦清晰，另外就是說這個病歷看上去很舒服

• 朱振華

  就是你肺部查體的時候，應該先看到肺部的整個胸廓，比如說正常胸廓還是桶狀胸，然后最期間你可以寫一下患者的口唇是否紫紺，患者的雙肺呼吸運動是否正常？然后你可以寫一下叩診，比如說肺部叩診，最后再寫肺部聽診就可以，就按這個順序寫就行

• ask_908230

  醫生是不是都有強迫癥 哈哈哈

• 朱振華

  你就記住，以后查體就按視觸叩聽這個順序寫，不是啊，這個是當住院醫生的基本功啊！你病歷如果不按這么學的話，一般厲害點的主任就讓你返工了

• 朱振華

  沒事兒，你就是把上面那個肺部聽診加到后邊就可以了，這樣的話。你這個病例就沒事了

• ask_908230

  圖片僅醫生和患者本人可見

• ask_908230

  這樣嗎 我加到了心前區的前面

• ask_908230

  可以嘛

• ask_908230

  讀起來好像沒太大毛病

• 朱振華

  嗯，是的，然后基本上查體的順序也是從上往下寫就可以，你先寫肺，再寫心臟，這個是正確的

• 朱振華

  你把雙肺干濕啰音那一句刪掉吧，因為前面已經有了

• 朱振華

  你前邊已經有雙肺聽診，可聞及少許干濕啰音，后邊就不用再加這一句了

• 朱振華

  其他的就沒什么問題了

• ask_908230

  圖片僅醫生和患者本人可見

• ask_908230

  查房記錄也得改了

• ask_908230

  跟著上面改可以嘛

• 朱振華

  你最開始寫的這個應該是首次病程記錄啊！后面的查房，每天患者的具體情況是不一樣的

• 朱振華

  就是患者剛入院，應該寫一份大病歷，首先有一個完整的，主訴，體格檢查既往史，然后還有一個首次病程記錄，這個都有模板的

• 朱振華

  你如果不是學醫的，你想寫一份病歷的話，網上也有很多模板呢，你可以找一份呼吸內科的模板，你往里邊加一加不就完了嗎？

• 朱振華

  住院醫生基本上也都這么寫，要不然像你這樣一點一點修改都得累死

• ask_908230

  我是剛實習完的實習護士 因為病歷沒選好 但是學校里又確定了病歷 而且這個東西 怕它查抄襲 我就沒有去***搜

• 朱振華

  哦，沒有人查的那么嚴，你在網上隨便找的一份呼吸內科的病歷，誰查你這個呀？

• 朱振華

  你把檢查的人想的也太勤奮了，沒事的，以后你要是寫哪一科的病歷，你就上網上直接找這一科病歷的模板就可以，你比如說上丁香論壇，或者是醫學教育網上面應該都能找到

• ask_908230

  他還要拍照 拍護理查房還有醫生查房記錄的

• ask_908230

  好像就有點麻煩了

• 朱振華

  那你查房記錄的話，那你就得自己編了，你比如說患者因為上呼吸道感染，住院之后每天查房主要就是患者體溫是否正常？有沒有呼吸困難？有沒有咳嗽咳痰？癥狀相比較入院的時候，有沒有減輕包括化驗檢查結果？有沒有什么變化？這些都得寫

• 朱振華

  你這樣吧，你最好直接在網上找一份寫完的呼吸內科的病歷，然后你粘貼一下就可以，沒人查

• 朱振華

  你也太單純了，誰會仔細查這些東西？

• ask_908230

  哈哈哈

• ask_908230

  可能吧

• ask_908230

  那謝謝您啦

• ask_908230

  嘿嘿 還啰啰嗦嗦問了這么多

• 朱振華

  要不然你真想仔細寫的話，你身邊就得有病人，你這個還是完全憑空編出來的，所以說你干脆就找一份完整的病歷，然后你自己給它刪減一下不就完了嗎？

• 朱振華

  沒事沒事，不用客氣，都是學醫過來的可以理解

• ask_908230

  不是 我是這個病人是我們科的病人 但是 這個病歷讓我寫的護理問題護理診斷護理查房首優護理問題 這些 很不好寫

• ask_908230

  所以沒辦法 也不能改了 只能改病歷拉

• ask_908230

  學校要求啰哩啰嗦的

• 朱振華

  哦，那護理的記錄跟病歷還不一樣

• 朱振華

  這個你最好問一下，身邊有沒有學護理的前輩呀？問她一下，這不是最好嘛？

• 朱振華

  病歷是醫生寫的，但是你們護理的查房記錄可以根據醫生的病歷稍微刪減就可以，但是你們護理記錄上有你們護士專有的東西

• ask_908230

  那我這個完完全全得全部改嗎

• 朱振華

  最主要的就是體溫變化，你這個最好問一下，你們其他的學姐，你看一下人家那個護理記錄怎么寫？

• 朱振華

  我總感覺你把護理記錄寫成病歷了

• ask_908230

  昂

• ask_908230

  圖片僅醫生和患者本人可見

• 朱振華

  我看明白了，看明白了，人家這個是讓你寫護理記錄，不是讓你寫病歷

• ask_908230

  但是體格檢查我們還是要寫上去的呀

• ask_908230

  看得我腦殼痛

• 朱振華

  我給你提個建議啊，你現在要不然你就找一個護理部的前輩，你重新寫一份護理記錄，讓她指導你寫，要不然你就在網上下載一份護理記錄。然后你往里邊填一下就可以了

• ask_908230

  圖片僅醫生和患者本人可見

• 朱振華

  對啊，體格檢查護士也得寫呀，這個就是護士按照醫生病歷寫就可以

• 朱振華

  反正你給我上傳的第一張照片，這個是病歷，你要是不按那個格式寫還可以

• ask_908230

  你可能是覺得我改病歷了 其實我的話是這個體格檢查沒有問題 我要把一個問題加進去 我只能改這個東西 改完了之后我才能寫我的護理記錄

• 朱振華

  要不然你就把這份護理記錄寫完之后，你先給身邊的學姐看一下，如果要是行的話，就先這樣吧！

• 朱振華

  哦，好的，那就好，只要你最后寫成護理記錄就行了

• ask_908230

  所以我只能臨時擬過一份 就很麻煩了 所以

• 朱振華

  嗯

• 朱振華

  好的好的，不用客氣

• ask_908230

  那先這樣啦 麻煩您啦

• 朱振華

  好的

• ask_908230

  那個 體溫要不要寫高

• 朱振華

  這個你根據情況唄！反正你們護理記錄的話，每天得記住患者的體溫，你要是不想麻煩的話，你就別寫體溫升高

• 朱振華

  上呼吸道感染的患者也不一定都發燒，但是體溫你必須每天都劃

• ask_908230

  圖片僅醫生和患者本人可見

• ask_908230

  這兒 那個血清淀粉酶那些的要改嗎

• 朱振華

  血清淀粉酶主要是查一下患者有沒有胰腺炎用的東西？一般上呼吸道感染的患者，不用寫這些東西

• 朱振華

  上呼吸道感染的患者就是住院當天，還有出院前應該化驗一下血常規，你就寫一下血常規化驗就可以了，別的都不用寫

• ask_908230

  圖片僅醫生和患者本人可見

• ask_908230

  那些血清淀粉酶我沒刪 只是把前面改了改

• ask_908230

  護理查房我還沒改

• 朱振華

  哦，如果你寫的患者只是單純的上呼吸道感染的話。血清淀粉酶不用寫

• ask_908230

  好噠 我咨詢完啦 謝謝

• 朱振華

  好的，不客氣，祝你工作順利，那就再見啦

• ask_908230

  拜拜

展開全部內容