現知人體有三種血友病：①古典式血友病，即血友病A，缺乏第8因子，即抗血友病球蛋白（AHG）。這是一種遺傳性疾病，都發生在男性，由女性傳遞；即患病的父親將疾病基因傳給了健康的女兒，再由女兒傳給她所生的男孩，②Christmas病，即血友病B，缺乏第9因子，即血漿凝血致活酶（PTC）。這也是一種遺傳性疾病，女性也可得病。③血友病C，缺乏第11因子，即血漿激血致活酶光質（PTA），也是遺傳性疾病。【臨床表現】血友病性關節炎的主要臨床表現為關節腔內出血所致。按患者血漿中凝血因子缺乏程度可分成：（一）輕型血漿中凝血因子濃度為正常人的20～60％，這些人只有在手術中會大出血。（二）中型血漿中凝血因子濃度為正常人的5～20％，有在手術或創傷后會大出血。（三）嚴重病例血漿水平只及正常人的1～5％。（四）極度嚴重病例血漿水平不及正常人的1％。凡血漿中凝血因子濃度低于5％的，都可以在不注意的輕微外傷后引起大出血，甚至可以"自發性"出血。大約半數的血友病患者屬嚴重型。血友病患者的關節內出血一般起自8～9歲左右，在少年時期即有不同程度出血，至20多歲時關節已有明顯的損毀。30歲后才初發關節內出血的很少見。血友病性關節炎可以分急性、亞急性與慢性三大類型。（一）急性關節內出血好發部位順序為膝、肘、踝、髖與肩部。往往問不出有損傷病史。男孩好動，輕微的外傷很可能不加注意。出血關節腫脹、硬、熱、壓痛，表面皮膚光亮發紅。關節保持屈曲位，活動受限。補充凝血因子后疼痛迅速消失。如果處理及時而又不再發生出血，可以沒有任何后遺癥。（二）亞急性關節內出血沒有對亞急性關節內出血作出明確的規定，一般有2次以上急性關節內出血可列為亞急性型。疼痛不太明顯，滑膜增厚顯著，關節活動中等度受限。（三）慢性關節內出血亞急性關節內出血持續6個月以上。關節出現進行性破壞，直至全部損毀，關節纖維化，攣縮和半脫位，但很少有骨性強直。X線表現可以分成5期：（一）第一期X線片上沒有骨骼改變，只有因出血而有軟組織腫脹陰影，髕上滑囊因積血而密度增深。（二）第二期骨骺區因廢用和充血出現骨質疏松，骨骺生長迅速。關節間隙不狹窄，亦無軟骨下囊腫形成。（三）第三期有軟骨下囊腫形成，大小不等，偶與關節腔相通。關節間隙不狹窄。滑膜上有含鐵血黃素沉著而透亮度下降。本期的特點是關節軟骨面仍保持正常，是血友病性關節炎的最后可逆階段。（四）第四期軟骨破壞，關節間隙變得狹窄。在膝部表現為髁間切跡增寬和不規則，髕骨下極成方形。髕部變化有些類似股骨頭缺血性壞死。（五）第五期為最終末期變化，沒有關節間隙，關節結構極度紊亂，有屈曲攣縮或半脫位，骨關節炎變化十分明顯。血友病患者除有關節內出血外，還可以有下列肌肉骨骼系統變化。（一）血友病性囊腫和假肉瘤可有下列三種表現：1.單純性囊腫實質上為局限于肌肉內的血腫，由肌膜包裹著，不影響骨骼。2．鄰近骨骼的肌肉內囊腫，骨皮質受壓而變薄。3．骨膜下和骨內出血引起假性肉瘤改變。X線表現為溶骨性改變，皮質缺損，邊緣不清，有軟組織腫塊陰影，骨膜下出血時還可有骨膜反應和新生骨形成，很象骨肉瘤。（二）肌肉內出血以髂腰肌內出血最為多見，出血往往為自發性，可能系睡眠時扭傷。臀部肌內注射亦可引起深部血腫。（三）周圍神經損害好發的部位順序為股神經、腓總神經、坐骨神經、正中與尺神經。往往與肌內出血同時發生，表現為神經麻痹，說明是由于血腫壓迫或牽拉神經所致。【病理說明】血友病性關節炎（hemophilicarthritis）是由于關節內多次出血所致，機理不明。可以分成早期與后期兩個階段。早期為關節內出血所致滑膜反應，后期為關節軟骨變性與關節損毀。早期的病理變化為滑膜增生，吞噬細胞內有含鐵血黃素沉著，血管周圍有局灶性炎性細胞浸潤，滑膜下組織還可有早期纖維化，關節軟骨面上也可以出現血管翳。貯存在關節內的血液中何種物質可以產生滑膜增生還不太清楚。可能是紅細胞膜的抗原引起自身免疫抗體形成，最后抗原一抗體復合物引起滑膜增生，這種情況，有些象類風濕性關節炎的病理生理過程。后階段出現了骨軟骨損害，即軟骨下囊腫形成。產生軟骨下囊腫的原因可能如下：①關節腔內壓力因有滲出而增高，使負重區出現破壞；②制動后的廢用性骨質疏松；③關節腔內血液與炎性滑膜組織產生一種酶，使軟骨的基質變性。軟骨下囊腫可大可小，負重的結果使軟骨面塌陷、崩潰，骨質暴露，使關節受到嚴重的損毀。【治療說明】治療血友病性關節炎需由血液科與矯形外科合作。（一）補充缺乏的因子目的是提高血中凝血因子濃度，達到止血。補充前首先要明確缺乏何種因子，并需除外血中存在有凝血因子抗體。目前可供補充的制劑有下列幾種：1．新鮮全血每毫升新鮮全血含AHG0．3u，預期應用后病人血中AHG濃度可達正常人的4～6％。因此應用全血難以提高AHG的血濃度，特別是庫存血中AHG進行性減少，輸全血只能補充血容量而難以提高AHG水平。2．新鮮凍血漿血液抽出后3～4小時內即迅速冷藏于-20～-40℃環境下，可保存AHG60～80％，達2～3個月之久。每毫升含AHG0．3u，預期應用后病人血中AHG水平可達到常人的15～20％，如要將AHG水平增至20％以上，過多輸入血漿勢必增加血循環的負荷量。3．冷沉淀物將凍血漿在4℃冰箱內化凍數小時，有一部分血漿蛋白保持于不溶解狀態。這種冷析出物富有第8因子和纖維蛋白原，可以用離心法將其分離出來。冷沉淀物每毫升含第8因子3～5u，比新鮮全血含量增加了16倍，它含有50％的第8因子和原有血漿蛋白總量的2～3％，預期應用了血濃度可望增至常人的60～80％。4．干凍人體AHG濃縮劑每毫升干凍AHG含量為3～5u，為正常人血漿的4～6倍，使用后血濃度可達正常人60～80％，是最為理想的補充劑。關節腔內或肌內出血時需早期補充缺乏的因子，在血中AHG水平達正常人5～15％數小時后，出血即停止；外傷出血，或因大手術需要，應將血中AHG水平提高至正常水平的40～50％，直至傷口完全愈合。AHG的半衰期為12小時，換言之，輸入AHG后12小時，血中AHG水平下降了1/2，24小時后只有1/4了。因此大手術后血中AHG將迅速消失。在這種情況下，多次小量輸入補充比單次大劑量好。以每8小時給1次比較合理。第9因子半衰期為18小時，以每12小時給藥比較合理。大量補充因子后會出現下列并發癥：出現抗體、溶血性貧血、肝炎和愛滋病。（二）急性關節內出血治療1.早期少量出血，發作不滿6小時者，可輸新鮮凍血漿，劑量為15～20mg/kg，也可用AHG濃縮劑或冷沉淀物。比較嚴重的出血，或出血已達12小時以上者，需住院治療，每天輸給血漿、AHG或冷沉淀物，共2～3天；還需關節加壓包扎與石膏固定。止血后48小時方可開始活動。如有畸形，更換石膏以糾正畸形。凡出血較嚴重的病例在更換石膏糾正畸形和開始鍛煉的起初2～3天內還須繼續補充缺乏的因子。2.關節內積血可有劇烈疼痛，關節穿刺可以緩解疼痛。如果穿刺前已給過缺乏的因子，或出血已達24小時以上者，關節腔內可以有凝血塊，穿刺抽血就困難了。如果穿刺前未用過血制品，穿刺部位又會再出血。因此穿刺后應連用數天AHG制劑，并加壓包扎，如無出血復發，方可允許開始鍛煉。（三）亞急性關節內出血亞急性關節內出血系反復關節內出血，必須補充AHG至正常人20～30％水平，還必須再接著每周補充3次，維持6～8周。在這個階段內，鼓勵關節活動，鍛煉股四頭肌，如有膝關節屈曲攣縮，亦可以在給藥時期內施行各種牽引方法或管型石膏以矯正畸形。（四）慢性階段為重度骨關節炎與關節畸形為控制血友病慢性、反復關節內出血，可以考慮施行手術治療，滑膜切除術最為常用，因為關節內積血的裂解產物對滑膜會產生嚴重后果，所以滑膜切除術后能保全關節軟骨面。但由于術后并發癥高達20％，反而限制了關節的運動，因此歷來對滑膜切除術的意見不一，指征也很紊亂。凡慢性關節內出接受了每周2～3次因子補充療法6個月以后，仍不能控制時，可施行滑膜切除術。滑膜切除術在現階段還不宜列為常規治療方法。在作滑膜切除術時可將沿著膝關節邊緣生長的骨刺與已退行性變的半月板切掉，以防止股四頭肌腱膜在骨刺上來回磨擦而出血。對膝關節屈曲攣縮超過25°的慢性病例，可以作股骨髁上截骨術；重度毀損的關節以往都作膝關節融合術，目前已逐漸被膝關節置換術所替代。這些手術技術上都不困難，指征亦無特殊變化，只是手術具有高度的危險性，必須邀請血液科醫師參加擬訂治療計劃。大型手術最好將AHG水平補充至接近正常人水平。手術最好在止血帶下施行，妥善結扎出血點，盡量不用電凝止血。關閉切口前先放松止血帶，尋找出血點予以結扎。傷口不宜敞開引流，最好不放引流物，一切外露的鋼針均應避免使用。如確需放引流管吸引，亦不宜久放，應于24小時后拔除。凡術后拔引流管、拆線、拔針與關節手法都要先補充缺乏的因子。（五）血友病假肉瘤和骨囊腫的治療沒有補充療法前死亡率50％，主要原因為術前診斷不明，術中及術后大出血難以控制。這類病例不宜穿刺活檢。治療原則為補充缺乏的因子和制動。對慢性病例或經過治療后病灶仍進行性增大，可考慮手術治療。術前務必補充因子至常人的100％。也可放射治療，使形成新生骨和硬化骨以控制血腫的進展。