新生兒缺氧缺血性腦病的病因病理
      新生兒缺氧缺血性腦病是指由于圍生期窒息、缺氧所導致的腦缺氧缺血性損害，臨床出現一系列神經系統異常的表現。常見于嚴重窒息的足月新生兒，嚴重者可死于新生兒早期，幸存者多留有神經系統損傷后后遺癥，如智能低下、腦癱、癲癇、共濟失調等。是圍生期腦損傷的最重要原因。
      病因主要是圍生期窒息、缺氧所致。
      (一)圍生期窒息
      宮內窘迫和分娩過程中或出生時的窒息是主要的病因。腦部病變依窒息時間和缺氧缺血程度而定。
      (二)新生兒疾病
      如嚴重的呼吸暫停、肺泡表面活性物質缺乏、胎糞吸入綜合征、嚴重肺炎，心搏驟停、心力衰竭、休克等。
      發病機理缺氧時腦細胞能量供應不足，使腦細胞氧化代謝發生障礙，體液由血管內經組織間隙轉移到細胞內，產生細胞內水腫。缺氧也使血管通透性增加，產生細胞外水腫，繼而使腦血管受壓，發生腦缺血。嚴重缺氧時心搏減少，腦血流量明顯減少，更加重腦組織的缺氧缺血，最終導致腦組織壞死。缺氧使靜脈淤血，毛細血管通透性增加，紅細胞滲出或組織壞死使血管破裂，引起顱內出血。
      病理缺氧缺血性腦病的病理變化，主要有腦水腫和腦組織壞死。不同部位的腦組織對缺氧缺血的易感程度不同，細胞豐富、代謝率高的區域需氧量高，對缺氧缺血敏感。腦的動脈末梢邊緣區由于血壓低、供血少，成為缺氧缺血的敏感區。大腦的病變表現為白質軟化、皮質壞死、變性、分解和液化。嚴重者液化成空洞腦，形成多囊及出血性壞死、神經廣泛脫失萎縮。腦干的病變表現為在腦干神經核或血管末梢的白質區發生壞死和軟化，腦干萎縮。顱內出血常見腦實質出血及蛛網膜下腔出血。
      新生兒缺氧缺血性腦病的診斷
      結合圍產期窒息史、生后2天內出現神經系統癥狀和體征，以及輔助檢查資抖，可明確診斷。
      輔助檢查
      (一)頭顱CT檢查
      輕度：散在、局灶性低密度影分布于2個腦葉。
      中度：低密度影超過2個腦葉、白質灰質對比模糊。
      重度：彌漫性低密度影，灰質白質界限消失，但基底節及小腦尚有正常密度。中、重度者常有顱內出血。
      (二)頭顱B超檢查
      可發現腦室變窄或消失，提示腦水腫;腦室周圍高回聲提示白質軟化、水腫或充血;散在高回聲區示廣泛腦水腫或腦實質缺血;局限性高回聲區示某主要血管缺血損害。足月成熟兒檢查異常，特別是腦萎縮或腦實質囊性變者，或在未成熟兒有腦囊腫和腦室擴大者，往往提示存在永久性腦組織破壞和后遺癥。
      (三)腦電圖
      腦電圖異常程度與病情輕重程度相平行。腦電圖正常或單灶者，預后好;持續異常(等電位、低電位、快波、暴發抑制波形等)腦電圖，尤其是周期性、多灶性或彌曼性改變者，是神經系統后遺癥的信號。
      新生兒缺氧缺血性腦病的預后
      (一)后遺癥
      HIE的近期不良預后是早期新生兒死亡，遠期不良預后多為腦神經損害的后遺癥。在存活病例中缺氧缺血越嚴重，腦病癥狀持續時間越長者，越容易發生后遺癥，且后遺癥越重。后遺癥常見的有發育遲緩、智力低下、痙攣性癱瘓、癲癇等。
      (二)提示預后不良的指征
      1．持續的低Apgar評分。生后5分鐘Apgar評分為0～3分，10分鐘評分少于5分，是預后不良的敏感指標。重度窒息者，其病死率及神經系統后遺癥隨Apgar評分的時間延長而增加。
      2．出生后24小時內出現驚厥或持續驚厥者。
      3．生后較早出現肌張力低下，且長期肌張力低下或由肌張力低下轉為伸肌張力增強者。
      4．生后早期出現昏迷，有腦干損傷表現如中樞性呼吸衰竭，瞳孔改變、伸肌張力增強等及一周后異常神經癥狀未消失者。
      5．腦電圖持續異常，尤其呈周期性，多灶性或彌漫性改變者。
      6．顱腦超聲檢查異常，特別是腦萎縮或腦實質囊性變者，或未成熟兒腦實質囊性變和腦室擴大者。
      7．頭顱CT檢查有顱內出血者。
      新生兒窒息與缺氧缺血性腦病
      一、新生兒窒息
      新生兒窒息（asphyxiaofthenewbn）是指胎兒因缺氧發生宮內窘迫或娩出過
      程中引起的呼吸、循環障礙。它是新生兒最常見的癥狀，也是引起傷殘和死亡的主要原
      因之一。需爭分奪秒搶救護理。
      【病因和發病機制】凡能使胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可引起窒息。
      病因包括妊娠期、分娩期及胎兒本身的因素，尤以產程開始后為多見。
      1．妊娠期①母親全身疾病如糖尿病;②產科疾病如妊高癥等;③母吸毒等;④母
      親年齡＞35歲或＜16歲，多胎妊娠等。
      2．分娩期①臍帶受壓、打結、繞頸;②手術產如高位產鉗等;③產程中藥物使用
      不當（如麻醉、鎮痛劑、催產藥）等。
      3．胎兒因素①早產兒、小于胎齡兒、‘巨大兒;②畸形如呼吸道畸形等;③羊水或
      胎糞吸入氣道;④宮內感染所致神經系統受損等。
      發病機制主要為母體與胎兒間血液循環和氣體交換障礙，導致呼吸衰竭繼而引起循
      環、中樞神經、消化系統和代謝方面改變。
      【臨床表現】胎兒缺氧早期為胎動增加，胎心率加快7160次／分;晚期為胎動減少
      或消失，胎心減慢或停搏，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。臨床上根據生后1分鐘的
      Apgar評分（閱表）將窒息分為輕、重兩度，0～3分為重度，4～7分為輕度。如5分
      鐘評分仍低于6分者，神經系統受損較大。大多數窒息兒經及時搶救能夠恢復，少數繼
      續發展并累及心、腦、腎器官、消化和代謝系統而呈休克狀。
      【治療原則】
      1．早期預測估計胎兒娩出后有窒息危險時，應做好充分準備工作包括人員、技術
      和儀器物品。
      2．及時復蘇按A、B、C、D、E步驟進行，A（airway）：盡量吸盡呼吸道粘液。
      B（breathing）建立呼吸，增加通氣;C（circulation）：維持正常循環，保證足夠心搏出
      量;D（drug）：藥物治療;E（evaluation）：評價。ABC最為重要，其中A是根本,B是
      關鍵。
      3．復蘇后處理保暖和監護，維持內環境和血壓穩定，控制驚厥，治療腦水腫。
      二、新生兒缺氧缺血性腦病
      新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxicischemicencephalopathy，HIE）是由于各種困
      生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導致胎兒和新生兒的腦損傷。是新生兒窒息
      后的嚴重并發癥，病情重，病死率高，并可產生永久性功能性神經功能缺陷如智力障礙、
      癲癇、腦性癱瘓等。
      【病因】引起新生兒缺氧缺血性腦損害的病因很多，缺氧可因：①圍產期窒息;②反
      復呼吸暫停;③嚴重的呼吸系統疾病;④右向左分流型先天性心臟病所致。缺血可因：①
      心跳停止或嚴重的心動過緩;②重度心力衰竭或周圍循環衰竭所致。
      缺氧缺血引起腦損傷的部位與胎齡有關。足月兒主要累及腦皮質、矢狀竇旁區，因
      為該區處于大腦前、中、后動脈分界區故易受血壓下降的影響;早產兒則易發生腦室周
      圍白質軟化，因為早產兒矢狀竇旁區有腦膜動脈吻合支、故該部位比足月兒耐受缺氧缺
      血，而腦室周圍白質區是腦血流供應中離心臟最遠的部位，當血壓下降時該部位缺血導
      致梗死。
      【臨床表現】主要表現為意識改變及肌張力變化，嚴重者可伴有腦干功能障礙。根
      據病情不同可分為輕、中、重度。
      1．輕度主要表現為興奮、激惹，肢體及下頦可出現顫動，擁抱反射活躍，肌張力
      正常，呼吸平穩，前囟平，一般不出現驚厥。上述癥狀一般于24小時后逐漸減輕。腦電
      圖正常，影像診斷不一定陽性。
      2．中度表現為嗜睡、反應遲鈍，肌張力減低，肢體自發動作減少，病情較重者可
      出現驚厥。前囪張力正?；蛏愿?，擁抱、吸吮反射減弱，瞳孔縮小，對光反應遲鈍。足
      月兒上肢肌張力減退較下肢重，表明病變累及矢狀竇旁區;早產兒表現為下肢肌張力減
      退比上肢重，則是因腦室周圍白質軟化所致。癥狀在生后72小時內明顯，惡化者嗜睡程
      度加深甚至昏迷，反復抽搐。腦電圖檢查可見癲痛樣波或電壓改變，影像診斷常發現
      異常。
      3．重度意識不清，常處于昏迷狀態，肌張力松軟，肢體自發動作消失，驚厥頻繁，
      反復呼吸暫停，前囟張力高，擁抱、吸吮反射消失，瞳孔不等大或放大，對光反應差，心
      率減慢。本型死亡率高，存活者多數留有后遺癥。腦電圖及影像診斷明顯異常。腦干誘
      發電位也異常。
      【治療原則】關鍵是預防，治療以支持療法、控制驚厥和治療腦水腫為主。
      三、新生兒窒息與缺氧缺血性腦病的護理
      【常見護理診斷】
      1.氣體交換受損（impairedgasexchange）與無力清除氣道內分泌物，導致低氧血
      癥和高碳酸血癥有關。
      2．體溫過低與環境溫度低下和缺乏保暖措施有關。
      3．有感染的危險與免疫功能低下有關。
      4．有窒息的危險與氣道分泌物增加及抽搐有關。
      5．恐懼（家長）（fear）與病情危重及愈后不良有關。
      【護理措施】
      1．復蘇步驟積極配合醫生按A、B、C、D、E程序進行復蘇。
      （1）氣道通暢（A）：①安置體位：患兒仰臥，肩部墊高2～3cm，使頸部稍后伸至中
      枕位。②清除分泌物：立即清除口、鼻、咽及氣道分泌物。
      （2）建立呼吸（B）：①觸覺刺激：拍打或彈足底和摩擦患兒背部促使呼吸出現。②復
      蘇器加壓給氧：面罩應密閉口、鼻;通氣頻率為30～40次／分;壓力大小應根據患兒體
      重而定，一般認為示指與拇指按壓時壓力為1．5～2．okPa，每增加一指，壓力遞增
      0．5kPa;氧氣流量為5升／分或以上。通氣有效可見胸廓起伏。
      （3）恢復循環（C）：胸外按壓心臟：一般采用拇指法，操作者雙拇指并排或重疊于
      患兒胸骨體下1／3處，其他手指圍繞胸廓托在后背;按壓頻率為120次／分;按壓深度為
      胸廓壓下約1～Zcm。按壓有效可摸到頸動脈和股動脈搏動。
      （4）藥物治療（D）：①建立有效的靜脈通路。②保證藥物應用：胸外按壓心臟不能
      恢復正常循環時，可給予靜脈、氣管內注入1：1000腎上腺素;根據醫囑，及時正確輸
      入糾酸、擴容劑等。
      （5）評價（E）：復蘇步驟中，每操作一步的同時，均要評價患兒情況，然后再決定
      下一步驟操作。
      2．保暖貫穿于整個治療護理過程中，可將患兒置于遠紅外保暖床，病情穩定后置
      暖箱中保暖或熱水袋保暖，維持患兒肛溫36．5～37t：。
      3．消毒隔離嚴格執行無菌操作技術，勤洗手及加強環境管理是不容忽視的一環。
      4．加強監護患兒取側臥位、床旁備吸引器等物品，遵醫囑應用止驚藥物，避免外
      滲。監護的主要內容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿
      量和窒息所致的各系統癥狀，注意喂養，合理給氧，避免感染，觀察用藥反應，認真填
      寫護理記錄。
      5．安慰家長耐心細致的解答病情，介紹有關的醫學基礎知識，取得家長理解，減
      輕家長的恐懼心理，得到家長最佳的配合。體征評分標準出生后評分