間質性肺疾病-結節病結節病結節病是一種原因不明的肉芽腫性疾病，可以侵犯機體的各個系統，其中以肺臟和淋巴系統的累及為最常見。特征性病理改變為受累器官的非干酪樣壞死性肉芽腫。臨床過程表現多樣，初發病人中約2/3的患者可以自行緩解。受累器官的進行性毀損可以導致不可逆的纖維化和后遺癥，死亡率為1-4%。診斷(一)臨床表現1.非特異性表現：多發于中年，將近半數病人無癥狀。約1/3有發熱，多為低熱，伴無力、盜汗和體重減輕。2.肺部癥狀與體征：90%以上的結節病累及肺臟，表現呼吸困難、咳嗽、胸悶和胸痛，咯血罕見。部分病人的肺部能聞及爆裂音或喘鳴音，杵狀指罕見。3.肺外器官受累的表現：結節病可以累及全身各個系統，淺表淋巴結腫大以頸部淋巴結腫大常見。眼部受累引起視物模糊，視力下降等。皮膚病變引起皮膚紅斑和皮下結節等。關節病變引起關節腫痛。心臟受累引起心律失常等。神經系統、肝臟、胃腸、內分泌、血液和腎臟等也可受累。(二)輔助檢查1.胸部X線檢查與分期分期表現0無異常X線所見Ⅰ雙側肺門淋巴結腫大，無肺部異常Ⅱ雙側肺門淋巴結腫大，伴肺部網狀、結節狀或片狀陰影Ⅲ肺部網狀、結節狀或片狀陰影，無雙側肺門淋巴結腫大Ⅳ肺纖維化,蜂窩肺，肺大泡，肺氣腫2.胸部CT/HRCT：HRCT的典型表現為沿著支氣管血管束分布的微小結節，和融合成球的肺泡滲出，其它異常有磨玻璃樣變、索條帶影、蜂窩肺，牽引性支氣管擴張、以及血管或支氣管的扭曲或變形。病變多侵犯上葉，其底部相對正常。可見氣管前、氣管旁、主動脈旁和隆突下區的淋巴結腫大。3.肺功能：80%以上的I期結節病患者的肺功能正常，但是II期或III期結節病的肺功能異常者占40%-70%，特征性變化是限制性通氣功能障礙和彌散量降低及氧合障礙。約1/3以上的病人同時有氣道阻塞。4.BAL：BAL檢查主要顯示淋巴細胞增加，CD4/CD8的比值增加。5.血清化驗：血清血管緊張素轉化酶(sACE)增高主要見于活動期結節病患者。少數患者有高鈣血癥，高尿鈣癥。另外，血清-球蛋白、血沉、和堿性磷酸酶也可以增加，但是無特異性。6.結核菌素試驗陰性，痰中未找到結核分枝桿菌。7.67Ga核素肺掃描可以幫助判斷結節病的活動性。8.活檢：對I期，II或III期結節病可以通過纖維支氣管鏡檢查進行支氣管內膜活檢或TBLB。對于有縱隔增寬或非對稱性肺門淋巴結腫大，而支氣管鏡檢查未能確診者，應該考慮縱隔鏡檢查。很少需要經胸腔鏡或開胸肺活檢。如果臨床發現病變累及皮膚、淋巴結、口唇或結膜，這些部位的活檢也具有診斷意義。(三)結節病的診斷標準1.相應的臨床或胸部X線/胸部CT指征2.組織學檢查示非干酪樣肉芽腫3.細菌、真菌檢查陰性，除外其它肉芽腫性疾病如果無組織學證據，但有相應的臨床或胸部X線/胸部CT征象，而且BAL檢查顯示CD4/CD4>3.5，結節病的診斷多能成立；如果具有雙肺門淋巴結腫大、關節炎和結節性紅斑三聯征，伴有發熱、不適和肌肉痛，則可以診斷為Löfgren綜合征，即急性結節病。(四)病情活動性判斷1.活動性：(1)癥狀明顯或病情進展，伴或不伴眼、心、腦、肝等肺外臟器的表現；(2)胸部X線/胸部CT滲出增加；(3)肺功能惡化(肺活量減少10%，DLco減少10%)；(4)心電圖異常；(5)sACE明顯增加，免疫球蛋白或血沉增高；(6)BAL示淋巴細胞明顯增高伴CD4/CD8>3.5；(7)67Ga同位素掃描陽性；(8)心肌酶或肝酶增加，血鈣增加。2.無活動性：臨床好轉，上述客觀指標基本恢復正常并穩定。治療1.治療原則1)無癥狀和肺功能正常的I期或II期結節病患者，一般不需要特殊的治療，但需要跟蹤觀察。2)急性炎癥表現(如發熱、多發性關節炎、結節性紅斑)可先給予非甾體類抗炎制劑(NSAIDs)治療；如果癥狀明顯，NSAIDs治療無效，可以選用糖皮質激素。3)對于癥狀明顯或進行性發展的肺內或肺外結節病應該首選糖皮質激素。對于前葡萄膜炎，可以局部使用糖皮質激素，但是對于后葡萄膜炎則應該采用全身用藥。4)糖皮質激素抵抗的嚴重病例或病情進行性加重的患者可以使用免疫抑制劑(氨甲喋呤或硫唑嘌呤)，但應該遵循合理的用藥原則，并進行治療監測。2.治療藥物1)糖皮質激素治療應該個體化。通常應用強的松20-40mg/天,1-3個月后，根據治療反應緩慢減量至5-10mg/天后，維持治療，療程6-12個月。停藥后的復發率為16-74%。2)替代治療對于糖皮質激素治療無效或有嚴重副作用的患者，可以考慮使用免疫抑制劑，但應注意治療反應和毒性反應的監測。Ⅰ.硫唑嘌呤劑量為100-150mg/天。Ⅱ.氨甲蝶呤劑量為10-20mg/周。Ⅲ.氯喹適用于皮膚及粘膜結節病，劑量為500mg/天，2周后改為250mg/天，連續5個半月，接著休息6個月。3.并發癥治療如果并發感染、支氣管擴張、及咯血等則需要進行相應的抗感染，止血治療。對于大咯血，可以通過支氣管鏡檢查確定出血部位后，考慮選擇性動脈造影和栓塞治療。4.跟蹤觀察結節病I期每6個月復查一次，其它期每3-6個月復查一次，跟蹤觀察至少3年，直至X線正常化2年。尤其是對激素治療緩解的病人要加強跟蹤觀察。