建議中醫(yī)辨證論治
      

      便秘（constipation）指的是大便次數(shù)減少和（或）糞便干燥難解，一般兩天以上無排便，提示存在便秘。但健康人的排便習(xí)慣可明顯不同，如對一組健康人調(diào)查結(jié)果表明，每天排便一次者約占60％，一天幾次者30％，幾天1次者10％。因此，對有無便秘必須根據(jù)本人平時(shí)排便習(xí)慣和排便有無困難作出判斷。【病因?qū)W】排便的過程大致分為兩個(gè)步驟：①糞便向直腸推進(jìn)：在正常情況下腸道總?cè)鋭?dòng)每天發(fā)生3～4次，使糞便迅速進(jìn)入直腸，擴(kuò)張并刺激直腸粘膜，引起排便反向；②直腸的排空：當(dāng)糞便充滿直腸后即發(fā)生便意。排便動(dòng)作受到大腦皮層和腰骶部脊髓內(nèi)低級中樞的調(diào)節(jié)，通過直腸收縮、肛門括約肌松弛、腹肌及膈肌收縮而將糞便排出肛門。腸的總?cè)鋭?dòng)常常由胃-結(jié)腸反射引起，故排便常發(fā)生于進(jìn)食之后。因影響排便過程而發(fā)生便秘的因素有許多，其中重要的有：進(jìn)食過少、食品過于精細(xì)缺乏殘?jiān)⒂拈T或腸道梗阻、結(jié)腸張力過低、乙狀結(jié)腸過度的和不規(guī)則的痙攣性收縮；以及腹肌、膈肌、肛提肌及（或）腸壁平滑肌收縮力減弱等。便秘的分類按病程或起病方式可分為急性和慢性便秘；按有無器質(zhì)性病變可分為器質(zhì)性或功能性便秘；按糞便塊積留的部位可分為結(jié)腸和直腸便秘。結(jié)腸便秘是指食物殘?jiān)诮Y(jié)腸中動(dòng)進(jìn)過于遲緩，而直腸便秘是指糞便早已低達(dá)直腸，但滯留過久而未被排出，故又稱為排便困難。此外，還可按病因分類。下面主要討論器質(zhì)性和功能性便秘。（一）器質(zhì)性便秘1.直腸和肛門病變直腸炎、痔瘡、肛裂、肛周膿腫和潰瘍、腫瘤疤痕性狹窄等。2.結(jié)腸病變良惡性腫瘤、腸梗阻、腸絞窄、結(jié)腸憩室炎、特異性（如腸結(jié)核、阿米巴腸病）與非特異性炎癥（克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎），腸粘連等。3.肌力減退腸壁平滑肌、肛提肌、膈肌或（和）腹壁肌無力、老年、慢性肺氣腫、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、多次妊娠、全身衰竭、腸麻痹等，由于肌力減退而使排便困難。4.內(nèi)分泌、代謝疾病甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，腸肌松弛、張力減低；甲狀腺功能減退和垂體前葉功能減退時(shí)腸的動(dòng)力減弱；尿崩癥伴失水、糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變，硬皮病等，均可出現(xiàn)便秘。5.藥物和化學(xué)品嗎啡和阿片制劑；抗膽堿能藥、神經(jīng)節(jié)阻斷藥及抗憂郁藥；次碳酸鉍、苯乙哌啶以及氫氧化鋁等，均可引起便秘。6.神經(jīng)系統(tǒng)疾病截癱、多發(fā)性神經(jīng)根炎等累及支配腸的神經(jīng)、先天性巨結(jié)腸等可發(fā)生便秘。（二）功能性便秘1.單純性便秘(1)進(jìn)食過少或食品過于精細(xì)，缺乏纖維，對結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的刺激減少。(2)排便習(xí)慣受到干擾，由于精神因素、生活規(guī)律改變、長途旅行等未能及時(shí)排便。(3)濫用強(qiáng)瀉藥，使腸道的敏感性減弱，形成對瀉藥的信賴性。2.腸道易激綜合征便秘是本征的主要表現(xiàn)之一，是由胃腸道平滑肌的運(yùn)動(dòng)障礙所致。【病理改變】排便是一個(gè)復(fù)雜的生理運(yùn)動(dòng)過程，有多個(gè)系統(tǒng)參加，受多種因素影響。消化道自身病變可以引起便秘，其他系統(tǒng)病變也可以通過影響消化道的結(jié)構(gòu)與功能而引起便秘。病理生理：一般認(rèn)為，由于內(nèi)容物在小腸通過的時(shí)間僅占全腸道通過時(shí)間的一小部分（約10%），故小腸通過時(shí)間在便秘的病理過程中不占重要位置。有人曾對慢性便秘患者的小腸通過時(shí)間作過研究，發(fā)現(xiàn)有輕度的延長。有便秘癥狀的甲狀腺功能低下的患者，經(jīng)治療后，其小腸通過時(shí)間縮短。小腸內(nèi)容物到達(dá)結(jié)腸后，便成為結(jié)腸菌群的培養(yǎng)基，使菌群大量繁殖，其量可達(dá)結(jié)腸固形物的一半，并與其他成分一起，構(gòu)成糞便，以每小時(shí)約5cm的速度，緩慢向遠(yuǎn)端移動(dòng)。結(jié)腸結(jié)構(gòu)與功能直接影響結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，因而與便秘的關(guān)系十分密切。影響結(jié)腸平滑肌結(jié)構(gòu)的疾病可引起便秘，并可能與某些巨結(jié)腸的形成有關(guān)。這類疾病常導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞數(shù)量的減少，而代之以纖維化，使結(jié)腸壁變薄，動(dòng)力下降。影響結(jié)腸功能的因素尤多，包括結(jié)腸的蠕動(dòng)方式、結(jié)腸內(nèi)壓力的改變、神經(jīng)系統(tǒng)、激素、調(diào)節(jié)肽等。近年來，腸壁神經(jīng)叢的重要性受到人們的重視，被稱為“腸腦”。除大家熟知的先天性巨結(jié)腸外，一些作者陸續(xù)報(bào)道了特發(fā)性巨結(jié)腸、巨直腸，甚至一些沒有巨結(jié)腸外觀的便秘患者，其結(jié)腸切除標(biāo)本，顯示有明顯的腸肌間神經(jīng)叢異常。結(jié)腸粘膜的吸收功能和結(jié)腸容積的大小，也與便秘有密切關(guān)系。吸收功能直接影響腸內(nèi)容物的性狀，結(jié)腸腸腔容積也可影響糞便的運(yùn)行方式。平時(shí)，固態(tài)糞便儲(chǔ)存于乙狀結(jié)腸甚至降結(jié)腸中，當(dāng)乙狀結(jié)腸或更近端的結(jié)腸收縮時(shí)，可將糞便驅(qū)入直腸，引發(fā)排便反射。直腸平時(shí)一般呈空虛狀態(tài)，直腸瓣以及恥骨直腸肌收縮形成的肛管直腸角，可阻止糞便進(jìn)入直腸肛管。少數(shù)人直腸中可存有少量糞便，但不引起便意。當(dāng)上方結(jié)腸收縮將糞便以一定的量和一定的速度驅(qū)入直腸時(shí)，可引起兩方面的變化：一方面，進(jìn)入直腸的糞便對直腸產(chǎn)生機(jī)械性擴(kuò)張，使直腸內(nèi)壓升高，通過直腸壁內(nèi)反射，使內(nèi)括約肌弛緩、張力下降，肛管壓力降低，這種反射呈容量依賴性和速度依賴性，即指在一定范圍內(nèi)，進(jìn)入直腸的糞便的量越大，速度越快，內(nèi)括約肌弛緩的幅度就越大、越快。與此同時(shí)，盆底肌、外括約肌則反射性收縮，刺激于分布盆底的排便感受器，沖動(dòng)至大腦皮層產(chǎn)生便意，并引起直腸平滑肌解除其張力收縮，使盆底諸肌、恥骨直腸肌、外括約肌松弛，盆底下降呈漏斗狀，肛管直腸角變大，肛管壓力下降；同時(shí)，直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸反射性收縮使腸管縮短，腸腔內(nèi)壓增高；因便意得以順利排出。如環(huán)境不允許排便，則盆底肌、恥骨直腸肌、外括約肌主動(dòng)收縮，不讓糞便進(jìn)入肛管，同時(shí)，直腸、結(jié)腸亦適應(yīng)性松弛，直腸內(nèi)壓下降，便意逐步解除，如仍不理會(huì)便意，糞便將在直腸逆蠕動(dòng)下返回上方結(jié)腸。上述排便反射過程的任何環(huán)節(jié)受到干擾，都將破壞這一反射，引起排便障礙。便秘患者中，缺乏便意是最常見的主訴之一。其中，部分患者是因直腸壺腹容積過大，不能感覺正常容量的糞便的刺激；而更多的患者則是由于長期忽視便意，而導(dǎo)致直腸感染功能的逐步降低。內(nèi)括約肌弛緩功能障礙是引起出口阻塞的原因之一，其典型代表是先天性巨結(jié)腸，以遠(yuǎn)疫直腸張力性收縮和內(nèi)括約肌不能反射性弛緩為特點(diǎn)。在由其他原因引起的內(nèi)括約肌功能失常如肛裂患者中，內(nèi)括約肌的靜息壓力升，但肛腸抑制反射存在。若盆底橫紋肌及外括約肌排便時(shí)不能松弛，將使肛管直腸角不能變大，盆底出口不能放開，是造成出口阻塞性便秘的常見原因之一，其病因至今尚未闡明。另外，某些能明顯影響腹壓升高的疾患或狀態(tài)，也能導(dǎo)致排便動(dòng)力的減少，而影響正常排便。便秘本身不是一種獨(dú)立的疾病，而是可由多種疾病在消化道表現(xiàn)出來的一組癥狀，故有便秘癥狀的患者，其臨床表現(xiàn)可從下面三方面加以認(rèn)識(shí)。㈠導(dǎo)致便秘的原發(fā)病的相應(yīng)表現(xiàn)：如大腸癌可有粘液血便、腫塊；慢性腸套疊可有腹痛、包塊；肛裂可有排便疼痛、鮮血便；脊髓腫瘤可有神經(jīng)定位體征；甲狀腺功能低下可有畏冷、粘液水腫等。㈡排便障礙的表現(xiàn)：1.自然便次少，少于每周3次，糞便量少，自然排便間隔時(shí)間延長，并可逐漸中重。2.排出困難。可分為兩種情形。一種為糞便干硬，如板粟狀，難以排出；另一種情形是糞便并不干硬，亦難以排出。有的患者自覺肛門上方有梗阻感，排便用力越大，這種梗阻感越強(qiáng)烈，迫使患者過度用力，甚至大聲呻吟，十分痛苦。部分女患者有糞塊前沖感，自覺糞塊不向肛門方向下降，則是向陰道方向前沖；有經(jīng)驗(yàn)者用手指伸入陰道，向后壁加壓，可使糞塊較易排出。部分患者覺直腸內(nèi)脹滿，尾骶部疼痛，排便不全，用手指、紙卷、肥皂?xiàng)l插入肛門后可使排便較為容易。上述癥狀稱為出口阻塞癥群。這些患者中，多數(shù)（占90.0%）有正常直腸型便意，且便意頻繁，每次排便時(shí)間延長，平均為23±16分鐘，最常者每次排便達(dá)2小時(shí)。㈢伴發(fā)癥狀。除前述原發(fā)病的特征性表現(xiàn)外，對于那些常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常的患者，常見的伴發(fā)癥狀腹脹、腹痛、口渴、惡心、會(huì)陰脹痛。多數(shù)患者均有心情煩躁，部分患者還有口苦、頭痛、皮疹等。少數(shù)患者表現(xiàn)為神經(jīng)質(zhì)，個(gè)別有自殺傾向。從中醫(yī)學(xué)的角度來分，作者認(rèn)為慢性便秘證主要有津液不足、氣機(jī)郁滯、脾腎雙虛三癥。㈠津液不足證：多由產(chǎn)后失血，發(fā)汗利小便或數(shù)下傷陰，恣飲酒漿，過食辛熱，致腸道燥熱，或感受風(fēng)熱燥火之邪，或傷寒熱病傷津，或素體陽盛，飲水不足，血虧陰虛皆可導(dǎo)致腸道津液不足，失去對糞便后的濡潤滑利，形成津液不足便秘證。該證特點(diǎn)是排出澀滯，糞塊成塊，色多褐黑，味臭量少，3～5日一行，伴有口臭唇瘡，舌干口燥，頭昏頭痛，小便短赤，心煩易怒，五心煩熱，心悸失眠，消瘦貧血，食少腹脹，舌紅少津，脈象細(xì)數(shù)等。前人所謂陰虛、血虛、津竭、陽結(jié)便秘，最終皆導(dǎo)致津虧液損，因津液不足而糞結(jié)，故皆可歸之于津液不足證。㈡氣機(jī)郁滯證：多由情志不舒，悲傷憂思，忽視定時(shí)排便，久臥少動(dòng)或久臥病訂，進(jìn)食過少，致氣機(jī)郁滯，不能宣達(dá)，傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停而成。痔瘺、肛裂患者，久忍大便不泄，致通降失常，亦是形成本證的常見原因。本證的特點(diǎn)是“氣內(nèi)滯而物不行”。糞便雖不結(jié)燥，但排出困難，雖感腹脹，肛門下墜，但蹲廁后無糞便，或排不干凈，或排出后仍感墜脹。伴有胸脅痞滿，納食減少，頭重昏悶，倦怠身困，腹脹腸鳴，屁多，喛氣，苔多薄膩，脈象弦大等。肺失清蕭，胃失和降，肝失條達(dá)，脾失運(yùn)化，俱能導(dǎo)致氣機(jī)郁滯。濕困中焦，風(fēng)中大腸，亦可使所化失于宣達(dá)，傳導(dǎo)遲緩，而為便秘。前人所謂氣秘、風(fēng)秘、濕秘，多屬此證。㈢脾腎雙虛證：多由久服瀉劑，苦寒作脾，房勞過度，精虧腎虛，致脾虛氣弱傳送推導(dǎo)無力，腎虛精耗不能蒸化津液，溫潤腸道，使糞便當(dāng)出不能出而成。其特點(diǎn)是糞蓄腸間而無便意，雖有便意而努掙乏力，便出十分艱難，排時(shí)汗出短氣，便后疲乏不堪。伴有頭眩耳鳴，氣喘心悸，腰酸背痛，腹脹喜暖，小便清長，納呆食少，排便需長期依賴瀉劑，不服瀉劑就數(shù)日不行，舌淡苔厚膩，脈虛等癥。㈠體格檢查：1.必須按診斷學(xué)要求進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查。既不可認(rèn)為便秘是小毛病而馬虎對待，以致遺漏重要病變，也不要把便秘的診斷視為難題，動(dòng)輒使用復(fù)雜檢查手段，而忽視了一般常規(guī)檢查，使本來可以較容易發(fā)現(xiàn)的病變不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。但是，對多數(shù)慢性便秘患者來說，由于病程很長，過去所作的檢查也很多，腹部體征常不很明顯。2.肛門直腸檢查：⑴視診：有無肛裂、瘺口、痔脫垂、肛周炎癥、血跡等。囑患者作排便動(dòng)作，有會(huì)陰下降者可見盆底以肛門為中心明顯向下突出；再囑收縮肛門，盆底支配神經(jīng)嚴(yán)重受損者，收縮能力減弱或消失。⑵直腸指診：切忌粗暴，應(yīng)充分潤滑指診指及患者肛門，以使檢查無痛，盡量減少對肛管直腸生理狀態(tài)的干擾。正常肛管可容一指通過，張力中等，囑患者作排便動(dòng)作時(shí)外括約肌、盆底肌可明顯放松。若肛管張力增高，提示肛管附近可能有刺激性病變。如肛管不能通過一指，則肛管有器質(zhì)性狹窄，常見于低位腫瘤、肛管手術(shù)后或不當(dāng)?shù)挠不瘎┳⑸浜蟀毯坌纬伞２糠只颊咧蹦c壺腹中可捫及堅(jiān)硬糞塊。若直腸中潴留大量糞便而并無便意，提示直腸無力。直腸前突患者在排便動(dòng)作時(shí)，可在括約肌上、恥骨聯(lián)合下方捫及袋狀薄弱區(qū)。直腸內(nèi)套疊患者，直腸壁松弛，指診時(shí)直腸內(nèi)有粘膜堆積的感覺，偶然也可捫及套疊之腸壁。盆底失弛緩綜合征患者，囑排便時(shí)可明顯感覺到盆底肌、恥骨直腸肌、外括約肌各部均不松弛；病情嚴(yán)重者，肛直環(huán)明顯肥大增厚、僵硬、活動(dòng)度減弱，肛管張力增高，并有明顯疼痛。用指診之食指壓迫直腸壺得各方向以檢查盆底感覺功能（即直腸感覺功能），可粗略估計(jì)感覺功能受損的程度。⑶肛門鏡檢查：內(nèi)痔、低位直腸腫塊均可窺及。當(dāng)直腸粘膜有充知水種、糜爛而難以用一般炎癥解釋時(shí)，應(yīng)考慮直腸內(nèi)套疊的可能性。若如有來源不明的血跡，尤為陳舊血跡，應(yīng)警惕上方腫瘤的可能。㈡輔助檢查：1.糞便檢查：檢查者應(yīng)爭取對患者一次排出的糞便作目測，粗略估計(jì)其重量，觀察其物理性狀。干硬、板粟狀的糞塊提示激惹綜合征。還應(yīng)進(jìn)行大便常規(guī)及隱血檢查。2.血生化檢查：主要針對可導(dǎo)致便秘的內(nèi)分泌、代謝性因素進(jìn)行檢查。近年來，胃腸道激素與便秘的關(guān)系引起了人們的注意，國外學(xué)者已做了一些工作，但結(jié)論尚未明確，國內(nèi)這方面的工作還做得較少。3.鋇灌腸：是診斷結(jié)腸器質(zhì)性病變的主要方法之一。可發(fā)現(xiàn)冗長結(jié)腸、結(jié)腸增寬。如在側(cè)位片上，骨盆入口處乙直腸寬度超過6.5cm，可認(rèn)為異常。4.內(nèi)窺鏡檢查：主要目的是排除腫瘤性病變。長期灌腸，尤其是用肥皂水灌腸者，可見結(jié)腸粘膜水腫、血管紋理不清。長期服用蒽醌類瀉劑者，可見粘膜黑變，其顏色從淺褐色至黑色不等。5.結(jié)腸轉(zhuǎn)動(dòng)功能檢查：系利用不透X線標(biāo)志物，口服后定時(shí)拍攝腹部平片，追蹤標(biāo)志物的結(jié)腸運(yùn)行中的情況，為判斷結(jié)腸內(nèi)容物運(yùn)行速度及受阻部位后一種方法。6.肛腸動(dòng)力學(xué)檢查：利用壓力測定裝置，檢查內(nèi)外括約肌、盆底、直腸功能狀態(tài)及它們之間的協(xié)調(diào)情況，對判斷便秘與上述結(jié)構(gòu)的功能失常是否有關(guān)有重要意義。7.盆底肌電圖檢查：應(yīng)用電生理技術(shù)，檢查盆底肌，恥骨直腸肌、外括約肌等橫紋肌的功能狀態(tài)，及其支配神經(jīng)的功能狀態(tài)。由于該項(xiàng)技術(shù)對檢查者的要求較高，檢查結(jié)果亦較難判斷，所以目前僅用于觀察模擬排便時(shí)盆底的橫紋肌有無反常放電的情況。使用針電極者，因系創(chuàng)傷性檢查，易誘發(fā)保護(hù)性放射而造成假陽性，尤在同時(shí)使用多根針電極時(shí)，經(jīng)驗(yàn)不足者常判斷失誤，應(yīng)引起注意。8.排糞造影檢查：將鋇劑注入直腸、結(jié)腸（有進(jìn)還可口服鋇劑以觀察小腸）后，患者坐在易透X線的便器上，在患者排便的過程中，多次攝片或錄像，以觀察肛管、直腸的影像學(xué)改變。檢查者應(yīng)親自閱片，結(jié)合臨床資料與其他檢查結(jié)果綜合判斷，不能僅憑影像資料診斷。9.組織學(xué)檢查：疑為先天性巨結(jié)腸時(shí)，應(yīng)進(jìn)行活檢。過去常在齒上方2～3cm取材，但有人認(rèn)為取材以在齒線以上1～1.5cm為好，因過高部位的取材可能遺漏“超短段巨結(jié)腸”。根據(jù)排便次數(shù)減少，糞便干結(jié)難解，診斷便秘并不困難。但要明確便秘的原因，除仔細(xì)詢問病史、癥狀和作全身體格檢查外，尚需作如下檢查。（一）糞便檢查仔細(xì)觀察糞便的形狀、大小、堅(jiān)度、有無膿血和粘液等。糞便常規(guī)及隱血試驗(yàn)是常規(guī)檢查的內(nèi)容。（二）直腸指檢有助于發(fā)現(xiàn)直腸癌、痔瘡、狹窄、堅(jiān)硬糞塊堵塞及外來壓迫、肛門括約肌痙攣或松弛等。（三）直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、大腸鏡等內(nèi)鏡檢查可直接觀察腸粘膜是否存在病變，并可作活組織檢查以明確病變的性質(zhì)。（四）胃腸X線檢查胃腸鋇餐檢查對了解胃腸運(yùn)動(dòng)功能參考價(jià)值。正常時(shí)，鋇劑在12～18小時(shí)內(nèi)可達(dá)到結(jié)腸脾曲，24～72小時(shí)內(nèi)應(yīng)全部從結(jié)腸排出。便秘時(shí)可有排空延遲。鋇劑灌腸特別是結(jié)腸低張雙重造影，對發(fā)現(xiàn)便秘的病因可能幫助。（五）特殊檢查吞服一定數(shù)量不透X線的膠管碎片作為標(biāo)志物，定時(shí)拍攝腹片，了解到標(biāo)志物在胃腸道內(nèi)運(yùn)行速度及分布情況，以區(qū)分直腸性便秘或結(jié)腸性便秘排糞造影是對排糞動(dòng)作進(jìn)行動(dòng)靜態(tài)結(jié)合的檢查方法，有助于功能性便秘的診斷。此外尚有直接或結(jié)腸測壓術(shù)，肛腸肌電圖以及經(jīng)肛門氣囊擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)等。強(qiáng)調(diào)在診斷明確后，針對病歷進(jìn)行治療。沒明確診斷的治療是一種盲目的對癥治療，有遺漏重要病變、延誤病情，甚至導(dǎo)致錯(cuò)誤治療的危險(xiǎn)。有人曾提出慢性便秘的治療目的是：①恢復(fù)正常排便頻率和正常糞便稠度；②解除便秘引起的不適；③維持適當(dāng)?shù)呐疟阋?guī)律而無需入為的幫助；④緩解可致便秘癥狀的原發(fā)病。要達(dá)到這個(gè)目的不太容易，要求醫(yī)生熟悉排便生理，對患者便秘的病因、病理生理有深刻的了解，正確運(yùn)用各種治療方法，以及病人的積極配合，但關(guān)鍵仍是準(zhǔn)確診斷。㈠原發(fā)病的治療：對已查出的原發(fā)病，明確診斷后，采用相應(yīng)的措施進(jìn)行積極的治療。如肛裂可局麻擴(kuò)肛或行內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)治療；結(jié)腸腫瘤則行根治或姑息切除；如系藥物所致便秘，則應(yīng)停服該種藥物或改用他種不致便秘的藥物；精神病、內(nèi)分泌代謝病所致便秘應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)治療以盡快消除原發(fā)病對腸道功能的影響等。㈡一般治療：在原發(fā)病一時(shí)難以糾正或暫未查出有明顯原發(fā)因素者，以下一般措施對多數(shù)便秘患者有益。1.糾正不良飲食習(xí)慣：多食粗纖維含量高的食物，養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣。粗纖維能軟化大便，增加糞便量，并刺激結(jié)腸蠕動(dòng)，加快結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)。便秘患者定時(shí)口服少量的小麥麩皮，是一種有效而又價(jià)格低廉的療法，但此法不適用于腸道有器質(zhì)性狹窄者。飲水量應(yīng)達(dá)每日3000ml，且不宜多飲茶或含咖啡的飼料，以防利尿過多。經(jīng)上述治療，因飲食及生活習(xí)慣改變所致的便秘常能迅速緩解。2.糾正不良排便習(xí)慣：忽視便意是女性便秘患者中常見的現(xiàn)象，作者統(tǒng)計(jì)，高達(dá)33%。其中多因早晨忙于家務(wù)、急于趕路上班而來不及上廁所，部分則為工作中不便離開崗位而強(qiáng)忍便意。經(jīng)常忽視便意將影響正常排便反射，導(dǎo)致便秘。坐在便器上看書看報(bào)是另一種不良排便習(xí)慣，不利于排便反射的連續(xù)進(jìn)行。對于不習(xí)慣坐式便器者，改為蹲位排便較有利，因蹲位時(shí)，肛管直腸角增大，更有利于糞便通過。對于習(xí)慣長期服用瀉劑排便者，應(yīng)立即停止使用瀉劑，在醫(yī)生指導(dǎo)下恢復(fù)正常排便習(xí)慣。3.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣：生活起居要有規(guī)律，要積極參加體育活動(dòng)，保持樂觀的的精神狀態(tài)，也可有助于改善消化道的功能。㈢藥物治療：可用于便秘治療的藥物很多，但多數(shù)不適于慢性便秘患者，亦不適宜長期適用。當(dāng)前，濫用瀉藥的現(xiàn)象較為普遍，造成少少醫(yī)源性便秘，臨床上應(yīng)慎重選用。常見的瀉劑分以下幾類。1.刺激性瀉劑：系通過刺激結(jié)腸粘膜、肌間神經(jīng)叢、平滑肌，增加腸道蠕動(dòng)和粘液分泌而發(fā)生作用，常見的有大黃、備瀉葉、酚酞、蓖麻油等。大黃、番瀉葉含葸醌，由結(jié)腸細(xì)菌水解成活性成分后發(fā)生作用，僅作用于結(jié)腸或遠(yuǎn)端回腸。大黃口服后6～8小時(shí)排出稍軟的大便；番瀉葉服用后8～10小時(shí)引起瀉下，如量大，可因刺激太強(qiáng)引起腹痛及盆腔充血，故月經(jīng)期、妊娠期禁用。蒽醌類可引起“結(jié)腸黑變”，即黑色素沉積在結(jié)腸粘膜，常發(fā)生于用藥4～13個(gè)月后，停止用藥后3～6個(gè)月可消失，一般不會(huì)引起遠(yuǎn)期病變。酚酞口服后在腸內(nèi)與堿性腸液相遇形成可溶性鈉鹽，對結(jié)腸有刺激作用，導(dǎo)瀉較溫和，服藥后4～8小時(shí)排出軟便。部分由膽汁排泄，腸內(nèi)再吸收形成腸肝循環(huán)，故一次給藥作用可維持3~4天。蓖麻油口服后至小腸水解，釋放出蓖麻油酸鈉，刺激小腸主動(dòng)分泌過程，減少糖吸收，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，服藥后3～5小時(shí)排出稀便。刺激性瀉劑可引起嚴(yán)重絞痛，長期服用可致水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。當(dāng)有規(guī)律地使用多年后，可引起“瀉性結(jié)腸”，因難以識(shí)別，常被診斷為頑固性便秘而施以更多的瀉劑，甚至施以其他不當(dāng)?shù)闹委煛?.機(jī)械性瀉劑：系通過增加糞便的容量或改變糞便的成分以增加結(jié)腸推進(jìn)運(yùn)動(dòng)，又可分為下幾類：⑴鹽類瀉劑：如硫酸鎂、硫酸鈉，因口服后不易吸收，使腸腔內(nèi)滲透壓升高，阻止了水分的吸收，致使腸內(nèi)容物積增大，腸道擴(kuò)張而刺激腸蠕動(dòng)。作用較快，口服后0.5～3小時(shí)、直腸給藥后5～15分鐘發(fā)生作用。可用于急性便秘，灌腸則常用于糞便嵌塞，不能長期使用。腹瀉劇烈者可致脫水。⑵膨脹性瀉劑（充腸劑）：這種制劑含纖維素，吸水后形成柔軟的凝膠，使糞便容易排出，并可刺激腸蠕動(dòng)。服后1至數(shù)天發(fā)生作用，無全身作用，可以長期使用，尤在低纖維膳食、妊娠期、撤退刺激性瀉劑時(shí)為宜。小麥麩皮、玉米麩皮、魔竽淀粉、瓊脂、甲基纖維素、車前子制劑等均屬此類。服用這類制劑時(shí)須注意多飲水；有腸狹窄者，因可引致腸堵塞，應(yīng)慎用。⑶軟化劑：為表面活化劑，能使糞便中的脂肪與水容易混合，并增加腸道分泌，如辛丁酯酸鈉（鈣）。通過口服，本身不吸收，但可增加其他物質(zhì)的吸收，可能與瀉劑的肝毒性有關(guān)。只宜于短期（1～2周）使用，故不適合用于慢性便秘。⑷潤滑劑：如石蠟油。在腸道中不被消化吸收，可包繞糞塊，使之容易排出；同時(shí)又妨礙結(jié)腸對水的吸收，故能潤滑腸腔、軟化大便，口服后6～8小時(shí)發(fā)生作用。長期使用可妨礙脂溶性維生素的吸收。不應(yīng)與表現(xiàn)活性劑同時(shí)使用，以名增加礦物油的吸收。本品還是從肛門漏出，引起瘙癢。只能短期使用，不適于慢性便秘。⑸高滲性瀉劑：因高滲性作用，增加腸腔內(nèi)壓，刺激腸蠕動(dòng)。甘油直接注入直腸后，由于高滲透壓刺激直腸壁引起排便反射，兼有潤滑作用，幾分鐘內(nèi)可引起排便。乳果糖經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌代謝為低分子時(shí)的酸，降低結(jié)腸pH值，增加腸蠕動(dòng)。⑹其他瀉劑：曾使用過的一些瀉劑還有甘汞、蘆薈、牽牛、巴豆、硫磺等，現(xiàn)已不用。處理便秘病人時(shí)，應(yīng)熟悉上述瀉劑的作用，合理用瀉。一般來說，慢性便秘以膨脹性瀉劑為主，僅在必要時(shí)再使用刺激性瀉劑。急性便秘可酌情選用小劑量的鹽類瀉劑、刺激性瀉劑、潤滑劑等，但不要超過1周；如超過1周仍不能糾正便秘，應(yīng)仔細(xì)尋找病歷。凡有長期濫用刺激性瀉劑者，必須逐漸停用，并加服膨脹性瀉劑。作者曾多次處理長期濫用各種瀉劑者，停藥后用服麩皮制劑，同時(shí)多飲水，逐漸恢復(fù)規(guī)律排便，此過程中，可酌情間斷加用少量其他緩瀉劑，以幫助平穩(wěn)過渡。不少患者自行或按醫(yī)囑長期、連續(xù)服用各種瀉劑，其實(shí)，一次用瀉劑將結(jié)腸完全排空后，需3～4天結(jié)腸才能重新充滿，因此，連續(xù)用藥是不妥當(dāng)?shù)摹Ｒ话銥a劑口服后需6～8小時(shí)發(fā)生作用，故較合理的服藥時(shí)間應(yīng)為睡前，這樣，次晨起床后或早餐后排便，更符合生理。㈣灌腸：主要適應(yīng)癥是術(shù)前腸道準(zhǔn)備、糞便嵌塞、急性便秘。溫生理鹽水較為適宜，因其對腸道刺激小。而肥皂水因?qū)Y(jié)腸粘膜刺激太大，應(yīng)避免使用。另外，經(jīng)常灌腸是產(chǎn)生依賴性，應(yīng)予注意。㈤外科治療：外科治療的適應(yīng)癥主要是結(jié)腸、直腸、肛管器質(zhì)性或功能性病變所引起的便秘。1.結(jié)腸阻塞：由于以往的常規(guī)檢查手段即能容易地明確此類病變，從而及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，恢復(fù)結(jié)腸的暢通，消除便秘癥狀。2.直腸肛管出口阻塞：⑴肛管狹窄、肛裂、痔可分別作相應(yīng)的外科處理，注意必須保護(hù)肛管組織，以免術(shù)后造成新的狹窄。⑵直腸內(nèi)套疊(rectalintussusception)。⑶直腸前突（rectocele）：在女性中十分常見，但僅部分病人有便秘癥狀，而且直腸前突的深度與排便困難的程度并無明顯的平行關(guān)系。這提示，發(fā)現(xiàn)直腸前突不等于發(fā)現(xiàn)了便秘的真正病因。據(jù)作者研究的結(jié)果，直腸前突只是盆底松弛所引發(fā)的諸多臨床表現(xiàn)中的一種表現(xiàn)形式，而且相當(dāng)多的腸道慢轉(zhuǎn)動(dòng)型便秘患者也有明顯的直腸前突。只有經(jīng)過反復(fù)、周密的檢查，排隊(duì)了腸道慢轉(zhuǎn)運(yùn)、內(nèi)外括約肌、盆底肌功能失常和直腸內(nèi)套疊以及濫用瀉藥的影響后，再經(jīng)1～3個(gè)月嚴(yán)格的保守治療，確定直腸前突是引起出口阻塞癥狀的主要原因，而且保守治療不能解除癥狀時(shí)施行直腸前突修補(bǔ)手術(shù)才能獲得預(yù)期的效果。如果僅憑某些檢查便急于手術(shù)治療，很難得到可靠的遠(yuǎn)期療效。⑷盆底痙攣綜合征（spasticpelvicflosyndrome）和恥骨直腸肌綜合征（pubeetalissyndrome）：都是因盆底肌（橫紋肌）在排便時(shí)不能松弛，甚至反而收縮，以致封閉盆底出口，引起排便困難的綜合征。兩征在病因、診斷、治療等方面都還有許多問題有待進(jìn)一步探討。以往認(rèn)為，兩征的主要區(qū)別是后者有恥骨直腸肌肥大，故一段時(shí)間內(nèi)曾采用恥骨直腸肌部分切除術(shù)、切斷術(shù)治療此類疾患，但遠(yuǎn)期療效均不理想，目前，多傾向采用生物反饋療法以訓(xùn)練病人排便時(shí)松弛盆底肌，堅(jiān)持長時(shí)間訓(xùn)練，獲得了較好的療效。作者對上述兩綜合征進(jìn)行了研究以后，認(rèn)為這一類疾病的發(fā)病原因可能與潛在的先天異常有關(guān)。兩種綜合征可能是同一疾病的不同發(fā)展階段。其臨床的共同特征是排便時(shí)盆底橫紋肌反射性弛緩功能失常，導(dǎo)致盆底肌、外括約肌整體反常收縮，而在安靜及盆底收縮時(shí)無明顯異常，故建議統(tǒng)一改稱為“盆底失馳緩綜合征”（unrelaxedpelvicflosyndrome）。由于迄今為止還不能從解剖學(xué)、生理學(xué)、組織學(xué)方面證實(shí)后一綜合征的病理變化僅發(fā)生在恥骨直腸肌，而作者對多例此類患者進(jìn)行恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、外括約肌同步肌電測量，均證實(shí)系同步反常放電，因此，“恥骨直腸肌綜合征”一名不妥建議放棄。單獨(dú)切除或切斷恥肌直腸肌不能改變產(chǎn)生盆底及外括約肌整體反常收縮的病理生理機(jī)制，而且，手術(shù)造成的損療法治療此類患者，其中年輕患者便秘癥狀緩解。作者認(rèn)為，以過類患者應(yīng)首先采用生物反饋療法，并配合其他能緩解排便困難的措施如高纖維膳食等，以盡力恢復(fù)正常排便反射。下列幾項(xiàng)可列為手術(shù)指證：①直腸指診捫及盆底肌顯著肥大并導(dǎo)致肛管狹窄，后方直腸呈袋狀后突；②肛腸動(dòng)力學(xué)檢查，肛管功能長度有感于5～6cm，而內(nèi)括約肌功能正常；③盆底肌電圖檢查，盆底橫紋肌有超過正常值上限的病理多相波，并有確定的模擬排便時(shí)反常放電；④腸道轉(zhuǎn)運(yùn)功能檢查有明顯的排出功能失代償，即標(biāo)志物潴留于直腸壺腹；⑤長期（至少有感于3個(gè)月）嚴(yán)格的保守治療無效，病人極其痛苦者。因后方肌部分切除術(shù)能縮短肛管長度，減少排便阻力，在設(shè)計(jì)合理、操作細(xì)致的前提下，可作為本征后期的一種姑息療法。其橫紋肌切除程度以使術(shù)后肛管功能長度不少于3cm為妥。3.內(nèi)臟神經(jīng)病變：⑴先天性巨結(jié)腸：而短段先天性巨結(jié)腸患者，可采用強(qiáng)力擴(kuò)肛或肛管直腸平滑肌切除術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道該法療效較好，且可同時(shí)達(dá)到診斷和治療兩個(gè)目的。手術(shù)要點(diǎn)：于肛管后方，從粘膜下向上切除約1cm寬，6～10cm長之內(nèi)括約肌和直腸平滑肌肌條，然后縫合創(chuàng)口。⑵特發(fā)性巨結(jié)腸：其臨床與X線表現(xiàn)為類似于“短段巨結(jié)腸”。其病因可能是獲得性的，但也不能排隊(duì)先天因素。其臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為兩次排便間的間歇期極長，一次可排出大量干硬糞塊并伴有排便疼痛。但患者一般情況較好。常規(guī)檢查，腹部可捫及糞塊，直腸中有大量干硬便。水溶性造影劑行直腸造影可見直腸顯著擴(kuò)大。其與短段巨結(jié)腸相鑒別要點(diǎn)有二：①肛管直腸抑制反射存在（但要注意，因直腸擴(kuò)大，擴(kuò)張直腸之氣囊須足夠大以觸及腸壁，以免導(dǎo)致假陰性）；②無肌間神經(jīng)叢異常，行腸道轉(zhuǎn)運(yùn)功能檢查時(shí)，可見標(biāo)志物潴留于直腸。治療以灌腸并保持直腸空虛為主，必要時(shí)可酌和硫酸鎂口服。保守治療無效者，可行內(nèi)括約肌部分切除術(shù)，或肛管直腸平滑肌切除術(shù)甚至Duhamel手術(shù)。⑶結(jié)腸無力：即特發(fā)性慢轉(zhuǎn)運(yùn)型便秘，其外科治療至今仍是一個(gè)困難的問題。所謂結(jié)腸無力，是指結(jié)腸外觀正常，但全腸道通過時(shí)間大大延長。雖然有不少作者報(bào)道用結(jié)腸切除術(shù)治療本型便秘取得了較好的效果，但是，外科醫(yī)生通常都不愿意切除外觀正常的結(jié)腸。有報(bào)告說此類便秘患者的結(jié)腸有明顯的內(nèi)臟神經(jīng)異常，但是，由于難于事先確定這種異常的范圍，空間應(yīng)切除多少腸管才算合適則難以肯定。據(jù)國外作者的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)腸無力發(fā)生于哪一部分，則切除部結(jié)腸便能糾正便秘。如結(jié)腸無力發(fā)生于左結(jié)腸，則左半結(jié)腸切除可解除便秘，如結(jié)腸無力發(fā)生于全結(jié)腸，則需行全結(jié)腸切除，回腸直腸吻合術(shù)。㈥中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)學(xué)對便秘的治療歷來強(qiáng)調(diào)需從整體出發(fā)，針對病因，調(diào)節(jié)飲食、越劇、情志，遵照“保胃氣、存津液”原則，合理用藥。反對濫用瀉劑，傷氣耗液。仲景在《傷寒論》中就反復(fù)強(qiáng)調(diào)，陽明病有大病，并非都可寒下，若腸中津液虧耗，此時(shí)大便雖硬亦不可攻，只宜外導(dǎo)或潤下通便，設(shè)“陰明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之”以訓(xùn)后人。但仍有不少醫(yī)者治病不求甚解，見便秘之癥便處以承氣湯攻之，殊不知“承氣本為逐邪，非專為結(jié)糞而設(shè)”。只有體內(nèi)滯留有害物質(zhì)如熱邪，宿食、瘀血、痰飲、食物或藥物中毒時(shí)，為宜因勢利導(dǎo)，通過瀉下驅(qū)邪而出。而慢性便秘是津液虧、氣機(jī)郁、脾腎虛的結(jié)果，因此，斷無攻下必要。1.調(diào)節(jié)飲食起居便秘的基本治療方法。中醫(yī)非常重視便秘的飲食療法，主張便閉癥狀一旦解除，即應(yīng)以“谷肉果萊，食養(yǎng)盡之”，常用的食物有：黑芝麻、胡桃仁、大麻仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、杏仁、土瓜根汁、葵子、阿膠、蜂蜜、牛奶、牛酥、羊酥等，這些食物性滑質(zhì)潤，營養(yǎng)豐富，尤適合于老人、產(chǎn)婦、兒童、患者的便秘。絕大多數(shù)習(xí)慣性便秘通過高速飲食起居，增加活動(dòng)量和糾正依靠瀉藥排便，都能恢復(fù)正常排便，只有很少患者通過藥物加以治療。2.辯證用藥是中醫(yī)治療慢性便秘的最大特點(diǎn)，反對見秘便瀉的單純處理，這樣才能靈活妥貼，無后遺諸癥。常用的治療有：⑴增水行舟法：即滋陰養(yǎng)血，增液潤腸法。《醫(yī)宗必讀》說：“老年津液干枯婦人產(chǎn)后亡血及發(fā)汗利小便，病后血?dú)馕磸?fù)，皆能秘結(jié)，法當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)氣血，使津液生則自通。”并指出：“此類便秘誤用硝黃利瀉，多致不救，而巴豆、牽牛，其害更速。宜八珍湯加蘇子、橘紅、杏仁蓯容，倍用當(dāng)歸。”作者以四物湯加肉蓯蓉、何首烏、阿膠為本法主方，陰虛加貞子、鎖陽、天冬；血虛加黑芝麻、桑椹子；腸燥津枯加大麻仁柏子仁、蜂蜜；氣滯加枳殼、厚樸；血虛有熱加地栓、槐角、黃芩，治療多例，皆取得了滿意效果。⑵理氣開秘法：即順氣行滯，升清降濁，開上竅，通下竅，“提壺揭蓋”之法。適應(yīng)于氣機(jī)郁滯便秘。前人多和六磨湯（檳榔、沉香、木香、烏藥、枳殼、大黃）為主方，但方中大黃損傷津液，大便更秘；故當(dāng)以局方蘇子降氣湯（蘇子、半夏、前胡、厚樸、橘紅、當(dāng)歸、甘草、肉桂或沉香）為主方，可加萊菔子、栝樓、枳殼、杏仁。⑶益脾補(bǔ)腎法：即補(bǔ)益脾腎，培本通便法。腎主五液、脾主散精，腎在下而主氣化，脾居中而司運(yùn)輸，津液充，氣化行，則大便調(diào)暢。脾失輸布過化，腎失溫煦滋潤，則大便秘結(jié)，故益脾補(bǔ)腎法是治療頑固性便秘的大法。脾虛中氣不足，無力宣導(dǎo)大腸的氣虛便秘，可用補(bǔ)中益氣湯增當(dāng)歸尾，加肉蓯蓉、威靈仙。腎陰虛中津虧可用六味地黃湯加麥冬、懷牛膝、肉蓯蓉、黑芝麻。腎陽虛氣化失職可用濟(jì)川煎加半硫丸。作者通常用自擬運(yùn)腸通便湯治療頑固性便秘，方藥：肉蓯蓉15g，懷牛膝10g，熟地黃、當(dāng)歸、白術(shù)各15g，威靈仙10g。本方雙補(bǔ)脾腎，不燥不寒，以加強(qiáng)脾腎對在腸宣導(dǎo)運(yùn)化，推動(dòng)排便，故命名為運(yùn)腸通便湯。對老年、久病、產(chǎn)衙及久服瀉劑形成的脾腎雙虛便秘有較好作用，故命名為運(yùn)腸通便湯。對老年，久病、產(chǎn)后及久服瀉劑形成的脾腎雙虛便秘有較好作用，虛中夾實(shí)，腹脹結(jié)甚者可加萊菔子、厚樸各10g。脾腎陽虛，腹冷便結(jié)者，加韭萊子、葫蘆巴各10g。胡伯虎近年來采用蓯容通便口服液治療便秘取得了較好療效，對虛型慢性便秘和習(xí)慣性便秘有肯定療效。服藥后排出成型軟便，通便作用主要是滋陰初腎，潤腸通便。