你好：橫紋肌無(wú)力；疲乏；日重暮輕；活動(dòng)后加重；休息后減輕；眼外肌麻痹；上眼瞼下垂；復(fù)視；吞咽困難；呼吸困難重癥肌無(wú)力是累及神經(jīng)肌肉接頭處，突觸后膜上乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病，由于接頭處傳導(dǎo)的安全系數(shù)降低而致骨骼肌易疲勞和無(wú)力，臨床表現(xiàn)多樣，除橫紋肌無(wú)力外尚有內(nèi)臟表現(xiàn)，使病人喪失勞動(dòng)力，甚至死亡。抗膽堿酯酶藥物；鹽酸胍；胸腺摘除術(shù)；胸腺放療；胸腺免疫抑制療法；血漿置換；皮質(zhì)類(lèi)固醇重癥肌無(wú)力是累及神經(jīng)肌肉接頭處，突觸后膜上乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病，由于接頭處傳導(dǎo)的安全系數(shù)降低而致骨骼肌易疲勞和無(wú)力，臨床表現(xiàn)多樣，除橫紋肌無(wú)力外尚有內(nèi)臟表現(xiàn)，使病人喪失勞動(dòng)力，甚至死亡。發(fā)病機(jī)理自1960年提出重癥肌無(wú)力是一種自身免疫性疾病以來(lái)，α金環(huán)蛇毒素結(jié)合的研究發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿受體數(shù)量減少，伴微小電位波幅降低和病情加重，在90%重癥肌無(wú)力病人血清中測(cè)出獨(dú)特的抗乙酰膽堿受體的抗體，因崦注意至此抗體在重癥肌無(wú)力發(fā)病機(jī)制中的作用，設(shè)想此抗體減少有功能的乙酰膽堿受體，從而損害神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，其機(jī)制有：①它加速突觸后膜上乙酰膽堿受體的退化。②高速或加速受體和抗體復(fù)合物細(xì)胞內(nèi)的退化。③減少合成乙酰膽堿。④它與受體結(jié)合后，占領(lǐng)空間，妨礙受體與乙酰膽堿結(jié)合，加速受體的降解和破壞；通過(guò)調(diào)理素作用，選擇性地破壞具有受體的公安廳觸后膜。此外，實(shí)驗(yàn)性研究也發(fā)現(xiàn)此抗體在重癥肌無(wú)力發(fā)病機(jī)制中的作用：①重癥肌無(wú)力病人血清中有一種降低的體液因子，用蔗糖遞度沉淀和離子交換色層分析法證明此因子為免疫蛋白IgG、IgG3。②把病血清中的IgG注入實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，可使其微小終板電位波幅降低，神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿受體減少。③把病人血清注入嚙齒動(dòng)物，則重癥肌無(wú)力可被動(dòng)轉(zhuǎn)移給此類(lèi)動(dòng)物，實(shí)驗(yàn)的過(guò)敏性重癥肌無(wú)力還能從一動(dòng)物被動(dòng)轉(zhuǎn)移給另一動(dòng)物。上述事例說(shuō)明抗體在發(fā)病機(jī)制中對(duì)受體的破壞起著重要作用。但也不些研究發(fā)現(xiàn)：胸腺切除后的病人，血清中抗體的滴度從未轉(zhuǎn)為陰性；血漿轉(zhuǎn)換后，血清中抗體滴度的下降是短暫的，而臨床癥狀的緩解可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。因此認(rèn)為，血清中抗體滴度與臨床癥狀并無(wú)直接關(guān)系，這可能是抗體滴度水平并不反應(yīng)機(jī)體在神經(jīng)肌肉接頭處的活性。補(bǔ)體也可能在重癥肌無(wú)力發(fā)病機(jī)制中起作用。1977年Engel展示IgG和C3補(bǔ)體沉積在突觸后膜有乙酰膽堿受體分布的節(jié)段和突觸間隙退化接合褶的碎片上，這可能是抗體與受體結(jié)合后激活被體，破壞突觸后膜，進(jìn)一步發(fā)展到突觸后膜由補(bǔ)體介導(dǎo)的溶解。最近，Sahashi采用免疫過(guò)氧化物酶的方法展示出現(xiàn)C9在突觸后接合褶和突觸間隙，類(lèi)似C3補(bǔ)體的分布區(qū)。激活C9補(bǔ)體致不可逆的膜破壞，這支持補(bǔ)體介導(dǎo)的溶解在重癥肌無(wú)力膜破壞機(jī)制中的作用，這不同于其他情況，例如Ducenn脊髓病性肌萎縮，它的接合褶被破壞，并沒(méi)有IgG或Cq補(bǔ)體參加。最近資料指出，胸腺可能激活補(bǔ)體的替代途徑并加速此反應(yīng)的過(guò)程，抗體也可能使受體引起補(bǔ)全倡導(dǎo)的溶解。體液免疫機(jī)制很重要，但在重癥肌無(wú)力發(fā)病機(jī)制中仍不能排除細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制。實(shí)驗(yàn)性研究展示，在后期發(fā)作的病人，其周?chē)h(huán)血中的T細(xì)胞減少，主要減少T細(xì)胞的亞類(lèi)3AI和OKT4。切除胸腺后。這些變化恢復(fù)正常。重癥肌無(wú)力免疫學(xué)的病因尚無(wú)定論，自身免疫性疾病多發(fā)生在遺傳的基礎(chǔ)上，遺傳柯能為其內(nèi)因；在外因中，多數(shù)人認(rèn)為與胸腺的慢性病毒感染有關(guān)。具有HLA-A1、A8、B8、B12、Dw3、的重癥肌無(wú)力病人多為女性、青年起病，胸腺增生、無(wú)腫瘤、乙酰膽堿受體抗體檢出率低，用抗膽堿酯酶藥無(wú)效，早期切除胸腺療效好。具有HLA-A2、A3的癥肌無(wú)力病人多為男性，40歲以后起病，多合并胸腺瘤，乙酰膽堿受體抗體檢出率高。上述提示遺傳因素有重要作用。胸腺因素：本世紀(jì)初，書(shū)籍胸腺與重癥肌無(wú)力無(wú)關(guān)，近50年，胸腺切除的資料說(shuō)明胸腺因素在發(fā)病機(jī)制中起重要作用。胸腺的慢性、持續(xù)性病毒感染（胸膜炎），使其上皮細(xì)胞變成具有新抗原性的肌樣細(xì)胞，它們與胚胎肌樣細(xì)胞，它們與胚胎肌細(xì)胞很相似，是成熟淋巴細(xì)胞的前輩，胸腺B淋巴細(xì)胞增多，使B淋巴細(xì)胞出現(xiàn)異常，導(dǎo)致產(chǎn)生大量自身抗體。這些肌樣細(xì)胞具有的乙酰膽堿受體，其抗原性與橫紋肌細(xì)胞的乙酰膽堿受體有交叉，即由胸腺肌樣細(xì)胞新抗原所產(chǎn)生的大量抗，也抗橫紋肌細(xì)胞神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿受體，于是引起自身免疫性疾病——重癥肌無(wú)力。已患胸腺炎的胸腺，也可能產(chǎn)生一群T殺傷細(xì)胞，破壞神經(jīng)肌肉接頭處，或生殖出一群T輔助細(xì)胞，刺激周?chē)h(huán)血中的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生乙酰膽堿受體抗體。胸腺切除后癥狀緩解的原因，可能除掉了下列來(lái)源：①乙酰膽堿抗原；②乙酰膽堿受體抗體的產(chǎn)生；③直接攻擊神經(jīng)肌肉接頭處已致敏的T殺傷細(xì)胞；④促使周?chē)馨图?xì)胞生產(chǎn)抗體已致敏的T輔助細(xì)胞；⑤激活補(bǔ)體途徑導(dǎo)致補(bǔ)體介導(dǎo)溶解的胸腺因素。也不些重癥肌無(wú)力病例胸腺切除無(wú)效，可能由于：①切除不完全；②神經(jīng)肌肉接頭處的損傷已不可逆；③在胸腺處，位于脾臟和周?chē)馨徒Y(jié)中的淋巴細(xì)胞群仍引起類(lèi)胸腺的影響；④長(zhǎng)期存活周?chē)腡細(xì)胞仍有活性；⑤異原疾病機(jī)制，每位病人對(duì)胸腺影響的反應(yīng)不同。重癥肌無(wú)力在普遍人群中的發(fā)病率為1/2萬(wàn)～1/7.5萬(wàn)，可發(fā)生在任何年齡，但以青年女性和老年男性居多。第一高峰為20歲，第二高峰約50歲，男女比例為1：2，而青年病人中此比例達(dá)1：4。橫紋肌無(wú)力、疲乏、日重暮輕，活動(dòng)后加重，休息后減輕為此病的主要癥狀。肌無(wú)力發(fā)作時(shí)，每日甚至每小時(shí)均有起伏。肌無(wú)力可逐漸發(fā)作或迅速發(fā)作，可完全恢復(fù)或部分恢復(fù)。首發(fā)癥狀多為單純眼外肌麻痹，也不單純肢體、延髓肌或頸肌無(wú)力者。約56%～60%重癥肌無(wú)力病人眼處肌受累。最后，90%病人均有眼肌無(wú)力癥狀，表現(xiàn)為上眼瞼下垂、復(fù)視，眼瞼下垂在檢查過(guò)程中可起伏不定。Cogan癥（向上凝視后，提眼瞼上肌下垂）隨著眼肌受累，環(huán)眼肌也顯得無(wú)力，其他顱神經(jīng)也受影響，引起吞咽困難及呼吸困難等潛在的致死并發(fā)癥。后期發(fā)作的病人常損傷咀嚼肌，不能吞咽，靠鼻飼喂養(yǎng)，舌伸不出口外，肌萎縮且表面有不典型的三條溝。構(gòu)音困難，聲音低，鼻音重，面肌無(wú)力，出現(xiàn)苦笑面容，頸部伸屈肌無(wú)力迫使病人以雙手支撐其頭顱。80%以上的病人在眼肌受損1年內(nèi)發(fā)展為全身型肌無(wú)力。四肢肌無(wú)力多為對(duì)稱(chēng)性，近端肌群較遠(yuǎn)端重，上肢較腿重。個(gè)別病人有單條肌肉不對(duì)稱(chēng)的肌無(wú)力癥狀。深腱反射存在，但重復(fù)刺激時(shí)可暫時(shí)消失。病人常主訴有非特異性感覺(jué)，但檢查感覺(jué)正常。自主神經(jīng)系統(tǒng)改變表現(xiàn)為瞳孔改變、膀胱無(wú)力和多汗但上述癥狀不常見(jiàn)。偶爾發(fā)現(xiàn)伴錐體束征，表現(xiàn)為四肢腱反射亢進(jìn)，可引起病理反射。精神壓力、狀突然或逐步發(fā)作。麻醉或使用肌松劑后重癥肌無(wú)力表現(xiàn)為頑固的肌無(wú)力。根據(jù)病情輕重改良的Osserman分型如下：Ⅰ型：只有眼肌的癥狀和體征，無(wú)死亡率。ⅡA型：輕度全身肌無(wú)力，發(fā)作慢，常累及眼肌，逐漸影響骨髓肌及延髓肌。無(wú)呼吸困難，對(duì)藥物反應(yīng)差。活動(dòng)受限，死亡率。ⅡB：中度全身肌無(wú)力，累及延髓肌，呼吸尚好，對(duì)藥物反應(yīng)差。活動(dòng)受限，死亡率低。Ⅲ型：急性暴發(fā)性發(fā)作，早期累及呼吸肌，延髓和骨髓肌受損嚴(yán)重，胸腺瘤發(fā)現(xiàn)率最高。活動(dòng)受隱，對(duì)藥物治療效差，但死亡率低。Ⅳ型：后期嚴(yán)重的全身型重癥肌無(wú)力。最少在Ⅰ型或Ⅱ型癥狀出現(xiàn)2年后才達(dá)此程度，可逐步或突發(fā)。胸腺瘤發(fā)現(xiàn)率占第2位。對(duì)藥物反應(yīng)差，預(yù)后不佳。重癥肌無(wú)力在各種年齡的臨床癥狀各異：（一）暫時(shí)性新生兒重癥肌無(wú)力約12%～20%患重癥肌無(wú)力的母親所生的新生兒患重癥肌無(wú)力，通常出生時(shí)即有體征，但偶爾拖延12～18h，常合并吸吮困難和下咽困難，哭聲無(wú)務(wù)，呼吸困難需用輔助呼吸。眼瞼下垂，面肌無(wú)務(wù)，表情差。母親的乙酰膽堿受體抗體通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血中是主要的病因。抗體在胎血中不斷降解破壞，臨床癥狀也就相應(yīng)好轉(zhuǎn)，故此型稱(chēng)為暫時(shí)性的，其癥狀多在3周內(nèi)自然消失，當(dāng)逐步減少藥物用量或停藥，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。對(duì)危重的病嬰應(yīng)立即給予治療，根據(jù)病情給口服新斯的明1～5mg，并維持期呼吸功能及營(yíng)養(yǎng)支持。（二）先天性重癥肌無(wú)力此型指正常母親的新生兒患重癥肌無(wú)力，家庭中常有重癥肌無(wú)力病人。42%病例于2歲時(shí)，66%于20歲以前發(fā)病。病嬰中無(wú)乙酰膽堿受體抗體，其發(fā)病機(jī)制與遺傳有關(guān)。突觸后膜結(jié)構(gòu)畸形；幾乎完全缺乏有功能的接頭褶，微小結(jié)構(gòu)減少，終板乙酰膽堿受體不足。此型與暫時(shí)性新生兒重癥肌無(wú)力不同，癥狀為持續(xù)性，無(wú)完全緩解。癥狀多在出生時(shí)或其后不久出現(xiàn)，眼外肌受累明顯，常可累及面部肌肉而影響攝食。全身肌無(wú)力少見(jiàn)。（三）家族性嬰兒型重癥肌無(wú)力指正常母親的嬰患重癥肌無(wú)力，家族中有其他重癥肌無(wú)力病人，如兄弟或姊妹，為常染色體隱性遺傳出生時(shí)有嚴(yán)重的呼吸困難和攝食困難，尤以呼吸暫停的特點(diǎn)而有別于前兩型，常因呼吸衰竭致使嬰兒死亡。多在2歲內(nèi)癥狀發(fā)作，有自然緩解傾向，隨年齡增長(zhǎng)百好轉(zhuǎn)，但也可因感染后再將近引起窒息致死。抗膽堿酯酶藥物治療有效，故應(yīng)早期確診。（四）膽堿酯酶缺乏此型重癥肌無(wú)力是由于在終板亞神經(jīng)結(jié)構(gòu)缺乏乙酰膽堿酯酶所致，發(fā)生于兒童累及眼肌和顱神經(jīng)Ⅸ～Ⅻ支配的肌肉，軀干肌肉也受累，肢體近端較遠(yuǎn)端重。騰喜龍?jiān)囼?yàn)陰性，用抗腫堿酯酶藥物或增加乙酰膽堿釋放的胍無(wú)效，而強(qiáng)的松治療效果明顯。（五）青少年肌無(wú)力全部肌無(wú)力病例的4%在10歲前發(fā)病，24%病例在20歲前發(fā)作，女性占優(yōu)勢(shì)（4：1）。此型與嬰兒型相反，遺傳因素相對(duì)小，主要是免疫機(jī)制在發(fā)病機(jī)制中起作用。病程進(jìn)展慢，有明顯起伏。胸腺瘤少見(jiàn)。（六）成人肌無(wú)力705成人肌無(wú)力病例有胸腺增生，年輕人多見(jiàn)；10%～15%病例有胸腺瘤，老年人常見(jiàn)。男性病人較女性發(fā)病快，緩解率低，死亡率高。臨床過(guò)程有明顯的加劇期和緩解期，3/4眼肌受累的病人，在第1～3年內(nèi)發(fā)展成全身型肌無(wú)力，咽喉肌受損，最嚴(yán)重時(shí)，可有多組肌群受累而出現(xiàn)不對(duì)稱(chēng)的癥狀組合。活下來(lái)的大部分病人變?yōu)槁赃w延，發(fā)作次數(shù)減少，癥狀減輕。診斷（一）藥物檢查抗膽堿酯酶藥物阻滯乙酰膽堿在突觸裂水解，延長(zhǎng)它的作用和增強(qiáng)乙酰膽堿受體的相互作用的能力，升高微小終板電位，增加神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的安全系數(shù)。這些藥物能緩解或減輕重癥肌無(wú)力病人的臨床癥狀和電生理異常，最常用的抗膽堿酯酶藥是騰喜龍，它的作用短暫，對(duì)95%重癥肌無(wú)力病例有效。陽(yáng)性反應(yīng)則可確診，個(gè)別病例反應(yīng)陰性，但不能排除重癥肌無(wú)力的診斷。建議傍晚或運(yùn)動(dòng)后在肌無(wú)力最重時(shí)才作此檢查。眼肌對(duì)此藥物最不敏感，故對(duì)局限于眼肌的重癥肌無(wú)力病例難以做出診斷。靜注2～10mg騰喜龍，初量2mg作敏感試驗(yàn)，為對(duì)正服抗膽堿酯酶藥的病人，避免出現(xiàn)增加膽堿能的肌無(wú)力癥狀，作此檢查時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備好處理過(guò)敏反應(yīng)和呼吸并發(fā)癥。陽(yáng)性反應(yīng)一般采用三聯(lián)盲目的方法，用生理鹽水和煙堿酸作對(duì)照。騰喜龍引起輕度頭痛、發(fā)熱感、煙堿酸可重復(fù)某些癥狀，但不影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，所以是比較理想的對(duì)照藥。如反應(yīng)短暫，用常規(guī)床旁技術(shù)不易作記錄時(shí)，可用長(zhǎng)效的抗膽堿酯酶藥物，它們有較長(zhǎng)的潛伏期和作用期。新斯的明1.5mg肌注，10～30min內(nèi)可改善癥狀，持續(xù)4h。如反應(yīng)仍不肯定，則可作長(zhǎng)期試驗(yàn)，口報(bào)抗膽堿酯酶藥數(shù)周。（二）電生理檢查重癥肌無(wú)力病人的電生理表現(xiàn)為微小終板電位的振幅降低。Jolly試驗(yàn)是重復(fù)刺激一根神經(jīng)，正常人可以忍受40～50次/s的刺激。在重癥肌無(wú)力病人，2～3次/s的刺激就會(huì)引起活動(dòng)電位不正常的遞減。國(guó)內(nèi)采用低頻重復(fù)電刺激（2、3、5、10及20次/s），發(fā)現(xiàn)此方法有診斷意義。上述試驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便，但不十分敏感，特別在發(fā)病早期，約50%重癥肌無(wú)力病人對(duì)此檢查并無(wú)改變。檢查神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)較為敏感的方法是單根纖維肌電圖檢查。用單根纖維針電極，插在同一運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配的二根肌纖維之間。兩個(gè)活動(dòng)電位之間潛伏期的各種形式以顫抖來(lái)表示。重癥肌無(wú)力病人神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的各種形式是顫抖增加或在嚴(yán)重病例，阻滯一個(gè)活動(dòng)電位，兩個(gè)活動(dòng)電位之間的潛伏期很長(zhǎng)。95%有多組肌肉被累及的重癥肌無(wú)力病人在檢查時(shí)，顫抖不正常，顫抖代表微小終板電位振幅的功能。這個(gè)檢查可用作監(jiān)測(cè)重癥肌無(wú)力的臨床過(guò)程。它的優(yōu)點(diǎn)是較為敏感，能及早作出診斷，但需要使用昂貴的設(shè)備和神經(jīng)生理的評(píng)定。鐙骨反射衰減也被用來(lái)診斷重癥肌無(wú)力對(duì)眼型高度敏感，但對(duì)全身型反應(yīng)差。（三）血清學(xué)檢查重癥肌無(wú)力病人血清中含有許多非特異性抗體，包括抗橫紋肌、抗核、抗甲狀腺、抗胃壁、抗產(chǎn)生精子和抗神經(jīng)元的抗體，可測(cè)定其含量供診斷作參考。從眼鏡蛇分離提純出的特殊神經(jīng)毒——α-金環(huán)蛇毒，被發(fā)現(xiàn)有針對(duì)性地不可逆轉(zhuǎn)的凝固乙酰膽堿受體的活動(dòng)部位，這個(gè)毒素或以識(shí)別乙酰膽堿受體抗并可測(cè)出其數(shù)量。這個(gè)檢查是將被檢驗(yàn)的血清作用于從人肌肉取得的乙酰膽堿受體抗原，后者已埋有125I標(biāo)記的α-金環(huán)蛇毒形成一個(gè)復(fù)合物，它凝固在受體上相鄰的部位。繼之抗人蛋白，沉淀這個(gè)復(fù)合物。根據(jù)沉淀劑上的放射性可計(jì)算出乙酰膽堿受體抗體的水平（放射免疫試驗(yàn)）。血清中的乙酰膽堿受體抗體對(duì)重癥肌無(wú)力呈高度特異性，可在90%的病例測(cè)出。它只有在服用青霉胺或以蛇毒接種時(shí)被發(fā)現(xiàn)，而且從損壞的肌肉所釋放出的乙酰膽堿受體不產(chǎn)生抗體。一般認(rèn)為此抗體水平與病人的臨床癥狀無(wú)關(guān)，但單純眼型病人傾向于有較低的抗體滴度。最近采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測(cè)定抗體，其敏感度較放射免疫試驗(yàn)高。用α-銀環(huán)蛇毒素2.5pmol/孔包被。中層為由電鰻電器官提取的乙酰膽堿受體0.2pmol/孔。同時(shí)測(cè)定乙酰膽堿受體的相對(duì)滴度；即病人于某一時(shí)相的絕對(duì)滴度與其最高絕對(duì)滴度百分比。經(jīng)直線(xiàn)回歸和相關(guān)性研究，證明重癥肌無(wú)力病人肌無(wú)務(wù)程度與其血清中乙酰膽堿受體抗體相對(duì)滴度密切相關(guān)。此外，還可進(jìn)行血清免疫球蛋白檢查，包括IgG、IgA、IgM、C3、補(bǔ)體測(cè)定等免疫學(xué)檢查，均有助于重癥肌無(wú)力的診斷。（四）胸部X線(xiàn)檢查常規(guī)胸部平片仍是目前比較簡(jiǎn)單的檢查方法，對(duì)胸腺瘤的診斷可達(dá)62%。胸腺縱隔區(qū)體層攝影可發(fā)現(xiàn)30%胸片陰性的病例有胸腺瘤。胸部CT診斷符合率達(dá)94%，CT掃描可鑒別囊性或?qū)嵭裕蟹疋}化并能發(fā)現(xiàn)較小的胸腺瘤，也可看出有否侵犯胸膜、肺及大血管等惡性胸腺瘤的指征。鑒別診斷1.肌無(wú)力綜合征與重癥肌無(wú)力的鑒別診斷肌無(wú)力綜合征（Lambert-Eaton綜合征)是后天性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末稍的疾病，由于釋放乙酰膽堿數(shù)量減少所致。典型的病人是50～70歲男性，主訴肢體帶狀肌群無(wú)力，主要是上肢，而下肢、眼肌或延髓受累較輕或未被累及，深部腱反射傾向于減弱或正常。此病可誤診為重癥肌無(wú)力，它常伴有腫瘤，特別是小細(xì)胞肺癌，肌無(wú)力先于腫瘤癥狀出現(xiàn)。肌無(wú)力綜合征有自身免疫的基礎(chǔ)，致病的IgG抗體與突觸前，主要負(fù)責(zé)釋放乙酰膽堿的鈣離子系統(tǒng)有交叉反應(yīng)。在有病的神經(jīng)終板，乙酰膽堿含量和持乙酰酶活動(dòng)度正常，說(shuō)明乙酰膽堿的合成和集中是正常的，而缺陷是由于小囊泡釋放受損，減少乙酰膽堿的釋放量造成此疾病。由于在膽堿能自行調(diào)節(jié)部位的乙酰膽堿釋放量減少，繼發(fā)出現(xiàn)家族性自主神經(jīng)功能異常，表現(xiàn)為嘴干，損傷眼肌，使眼球?qū)Σ煌嚯x的調(diào)節(jié)能力受損，排尿困難和便秘。肌無(wú)力綜合征的典型肌電圖呈遞減現(xiàn)象。與重癥肌無(wú)務(wù)相反，增加運(yùn)動(dòng)量和痙攣性刺激比減小肌力更會(huì)減輕此現(xiàn)象。病人通常有面部肌無(wú)力的“苦笑鬼臉”，但肌力相對(duì)好，而重癥肌無(wú)力病人面部變化不太重，但肌無(wú)力明顯。肌無(wú)力綜合征病人的骨骼肌無(wú)力用抗乙酰膽堿酯酶治療時(shí)效差，而3,4-二氨基吡啶證明可增加傳遞質(zhì)的釋放，對(duì)抗神經(jīng)肌肉和自身免疫的神經(jīng)系疾病有效。增加從突觸前神經(jīng)末稍釋放乙酰膽堿的藥物，如鈣可能有效。重癥肌無(wú)力病人結(jié)非去極化肌松劑敏感，而對(duì)去極化肌松劑耐藥。肌無(wú)力綜合征病人對(duì)上述兩種肌松劑均敏感。在診斷此綜合征時(shí)，應(yīng)做支氣管鏡檢查及縱隔鏡檢查，如懷疑肺癌應(yīng)開(kāi)胸檢查。2.其他疾病與重癥肌無(wú)力的鑒別癔病、甲狀腺疾病、神經(jīng)肌肉疾病的其他肌無(wú)力的癥狀有時(shí)被誤診為重癥肌無(wú)力，但氯化騰喜龍?jiān)囼?yàn)、單根纖維肌電圖、抗體水平的測(cè)定均可鑒別這些疾病。
      

      概述重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)-肌肉接頭部位因乙酰膽鹼受體減少而出現(xiàn)傳遞障礙的自家免疫性疾病。臨床主要特征是局部或全身橫紋肌于活動(dòng)時(shí)易于疲勞無(wú)力，經(jīng)休息或用抗膽鹼酯酶藥物后可以緩解。也可累及心肌與平滑肌，表現(xiàn)出相應(yīng)的內(nèi)臟癥狀。本病少數(shù)可有家族史（家族性遺傳重癥肌無(wú)力）。病因１、近年來(lái)根據(jù)超微結(jié)構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，本病主要是突觸后膜乙酰膽鹼受體（AChR）發(fā)生的病變所致。２、很多臨床現(xiàn)象也提示病和免疫機(jī)制紊亂有關(guān)。癥狀本病見(jiàn)于任何年齡，約60%在30歲以前發(fā)病，女性多見(jiàn)。發(fā)病者常伴有胸腺瘤。除少數(shù)起病急驟并迅速惡化外，多數(shù)起病隱襲，主要癥狀為骨骼肌稍經(jīng)活動(dòng)后即感疲乏，短時(shí)休息后又見(jiàn)好轉(zhuǎn)。癥狀通常晨輕晚重，亦可多變。病程遷延，可自發(fā)減輕緩解。感冒、情緒激動(dòng)、過(guò)勞、月經(jīng)來(lái)潮、使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥物、分娩、手術(shù)等常使病情復(fù)發(fā)或加重。全身所有橫紋肌均可受累，受累肌肉的分布因人因時(shí)而異，顱神經(jīng)支配的肌肉特別是眼外肌最易累及，常為早期或唯一癥狀；輕則眼球運(yùn)動(dòng)受累，多呈不對(duì)稱(chēng)性眼瞼下垂，睜眼無(wú)力、斜視、復(fù)視、有時(shí)雙眼瞼下垂交替出現(xiàn)；重者雙眼球固定不動(dòng)。晚期的全身型患者，可有肩胛帶肌、肱二頭肌、三角肌和股四頭肌等的萎縮。重癥肌無(wú)力危象：當(dāng)病情突然加重或治療不當(dāng)，引起呼吸肌無(wú)力或麻痹而致嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，稱(chēng)為重癥肌無(wú)力危象。有三種：1．肌無(wú)力危象：即新斯的明不足危象，由各種誘因和藥物減量誘發(fā)。呼吸微弱、發(fā)紺、煩澡、吞咽和核痰困難、語(yǔ)言低微直至不能出聲，最后呼吸完全停止。可反復(fù)發(fā)作或遷延成慢性。2．膽堿能危象：即新斯的明過(guò)量危象，多在一時(shí)用藥過(guò)量后發(fā)生，除上述呼吸困難等癥狀外，尚有乙酰膽堿蓄積過(guò)多癥狀：包括毒堿樣中毒癥狀（嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、多汗、流涎、氣管分泌物增多、心率變慢等），煙堿樣中毒癥狀（肌肉震顫、痙攣和緊縮感等）以及中樞神經(jīng)癥狀（焦慮、失眠、精神錯(cuò)亂、意識(shí)不清、描搐、昏迷等）。3．反拗性危象：難以區(qū)別危象性質(zhì)又不能用停藥或加大藥量改善癥狀者。多在長(zhǎng)期較大劑理用藥后發(fā)生。三種危象可用以下方法鑒別：①騰喜龍?jiān)囼?yàn)。②阿托品試驗(yàn)。③肌電圖檢查。檢查根據(jù)臨床特征診斷不難。肌疲勞試驗(yàn)，如反復(fù)睜閉眼、握拳或兩上肢平舉，可使肌無(wú)力更加明顯，有助診斷。為確診可作以下檢查：一、藥物試驗(yàn)：1．①新斯的明試驗(yàn)。②氯化騰喜龍?jiān)囼?yàn)。2．電生理檢查：常用感應(yīng)電持續(xù)刺激，受損肌反應(yīng)及迅速消失。3．其他：血清中抗AChRab測(cè)定約85%患者增高。胸部X線(xiàn)攝片或胸腺CT檢查，胸腺增生或伴有胸腺腫瘤，也有輔助診斷價(jià)值。治療1．藥物治療：（1）抗膽堿脂酶類(lèi)藥物：如口服吡啶斯的明，溴化新斯的明。（2）極化液加新斯的明0.5-2.0mg，地塞米松5-15mg靜滴1次/日，10-12次為一療程。（3）免疫抑制劑：根據(jù)免疫功能情況分別應(yīng)用：如①口服強(qiáng)的松。②靜滴環(huán)磷酰胺。③硫唑嘌呤。2．胸腺治療：可考慮胸腺切除術(shù)，或鈷60作放射源行胸腺放射治療。3．血液療法：有條件時(shí)可使用血漿替換療法。