咳嗽的診斷與治療（簡介）
      
       臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣,特別是胸部影像學檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者,此類患者最易被臨床醫生所疏忽,很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,大量使用抗菌藥物治療無效,或者因診斷不清而反復進行各種檢查,不僅增加了患者痛苦,也加重了患者的經濟負擔.
      一,咳嗽的分類和原因
      咳嗽通常按時間分為3類：急性咳嗽,亞急性咳嗽和慢性咳嗽.急性咳嗽時間<3周,亞急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周.
      1.急性咳嗽：普通感冒是急性咳嗽最常見的病因,其他病因包括急性支氣管炎,急性鼻竇炎,過敏性鼻炎,慢性支氣管炎急性發作,支氣管哮喘（簡稱哮喘）等.
      2.亞急性咳嗽：最常見原因是感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）,細菌性鼻竇炎,哮喘等.
      3.慢性咳嗽：慢性咳嗽原因較多,通常可分為兩類：一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎,肺結核,肺癌等.另一類為X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）.慢性咳嗽的常見原因為：咳嗽變異型哮喘（CVA）,鼻后滴流綜合征（PNDs）,嗜酸粒細胞性支氣管炎（E）和胃-食管反流性咳嗽（GERC）,這些原因占了呼吸內科門診慢性咳嗽比例的70%~95%.其他病因較少見,但涉及面廣,如慢性支氣管炎,支氣管擴張,支氣管內膜結核,變應性咳嗽（AC）,心理性咳嗽等.
      二,急性咳嗽的診斷與治療
      急性咳嗽的病因相對簡單,最常見的病因為普通感冒.普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關.
      普通感冒的治療：以對癥治療為主,一般無需用抗菌藥物.
      （1）減充血劑：偽麻黃堿等.
      （2）退熱藥物：解熱鎮痛藥類.
      （3）抗過敏藥：第一代抗組胺藥.
      （4）止咳藥物：中樞性鎮咳藥,中成藥等.臨床上通常采用上述藥物的復方制劑,首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療,可有效緩解打噴嚏,鼻塞等癥狀.咳嗽明顯者選用中樞性鎮咳藥,如右美沙芬或可待因等.
      三,常見慢性咳嗽的病因及診治
      慢性咳嗽的病因相對復雜,明確病因是治療成功的關鍵.多數慢性咳嗽與感染無關,無需使用抗菌藥物治療.咳嗽原因不明或不能除外感染時,慎用糖皮質激素.
       （—）咳嗽變異型哮喘（CVA）
      1.定義：CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現,無明顯喘息,氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應性.
      2. 臨床表現：主要表現為刺檄性干咳,通常咳嗽比較劇烈,夜間咳嗽為其重要特征.感冒,冷空氣,灰塵,油煙等容易誘發或加重咳嗽.
      3. 診斷：常規抗感冒,抗感染治療無效,支氣管擴張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀,此點可作為診斷和鑒別診斷的依據.肺通氣功能和氣道高反應性檢查是診斷CVA的關鍵方法.
      4.治療：CVA治療原則與哮喘治療相同.大多數患者吸人小劑量糖皮質激素加β激動劑即可,很少需要口服糖皮質激素治療.治療時間不少于6~8周.
      （二）鼻后滴流綜合征（PNDs）
      1.定義NDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導致以咳嗽為主要表現的綜合征.
      2.臨床表現：除了咳嗽,咳痰外,PNDs患者通常還主訴咽喉部滴流感,口咽黏液附著,頻繁清喉,咽癢不適或鼻癢,鼻塞,流涕,打噴嚏等.有時患者會主訴聲音嘶啞,講話也會誘發咳嗽,但其他原因的咳嗽本身也有此類主訴.通常發病前有上呼吸道疾病（如感冒）史.
      3.診斷：引起PNDs的基礎疾病包括季節性變應性鼻炎,常年性變應性鼻炎,常年性非變應性鼻炎,血管舒縮性鼻炎,感染性鼻炎,真菌性鼻炎,普通感冒和副鼻竇炎等.伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致.血管舒縮性鼻炎的特征是隨氣溫改變,鼻腔有時會產生大量稀薄水樣分泌物.
      4.治療：依據導致PNDs的基礎疾病而定.
      下列病因引起的PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑
      （1）非變應性鼻炎（2）血管舒縮性鼻炎（3）全年性鼻炎（4）普通感冒.
      第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏,常用減充血劑為鹽酸偽麻黃堿.大多數患者在初始治療后數天至2周內產生療效.
      各種抗組胺藥對變應性鼻炎的治療均有效果,首選無鎮靜作用的第二代抗組胺劑,常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等.
      鼻腔吸入糖皮質激素是變應性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松（每鼻孔50μg/次）或等效劑量的其他吸入糖皮質激素,每天1~2次.色甘酸鈉吸入對變應性鼻炎亦具有良好的預防作用,應用劑量20mg/次,每天3~4次.改善環境,避免變應原刺激是控制變應性鼻炎的有效措施.變應原免疫治療可能有效,但起效時間較長.
      抗菌藥物治療是治療急性細菌性鼻竇炎的主要藥物,效果欠佳或分泌物多時可采用鼻腔吸入糖皮質激素及減充血劑減輕炎癥.
      對慢性鼻竇炎的治療,建議采用下列初治方案：應用對革蘭陽性菌,革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周；口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周；鼻用減充血劑1周；鼻吸入糖皮質激素3個月.內科治療效果不佳時可行負壓引流,穿刺引流或外科手術.
      （三）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）
      1. 定義：一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因.
      2. 臨床表現：主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床癥狀,一般為干咳,偶爾咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽.部分患者對油煙,灰塵,異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發因素.患者無氣喘,呼吸困難等癥狀,肺通氣功能及呼氣峰流速變異率（PEFR）正常,無氣道高反應性的證據.
      3. 診斷：EB臨床表現缺乏特征性,部分表現類似CVA,體格檢查無異常發現,診斷主要依靠誘導痰細胞學檢查.
      4. 治療：EB對糖皮質激素治療反應良好,治療后咳嗽消失或明顯減輕.支氣管擴張劑治療無效.
      通常采用吸入糖皮質激素治療,二丙酸倍氯米松（每次250~500μg）或等效劑量的其他糖皮質激素,每天2次,持續應用4周以上.推薦使用干粉吸入劑.初始治療可聯合應用潑尼松口服,每天10~20mg,持續3~7d.
      （四）胃-食管反流性咳嗽（GERC）
      1. 定義：因胃酸和其他胃內容物反流進入食管,導致以咳嗽為突出的臨床表現.GERC是慢性咳嗽的常見原因.
      2.臨床表現：典型反流癥狀表現為胸骨后燒灼感,反酸,噯氣,胸悶等.有微量誤吸的GER患者,早期更易出現咳嗽癥狀及咽喉部癥狀.臨床上也有不少GERC患者沒有反流癥狀,咳嗽是其惟一的臨床表現.咳嗽大多發生在日間和直立位,干咳或咳少量白色黏痰.
      2. 診斷：患者咳嗽伴有反流相關癥狀或進食后咳嗽,對提示診斷有一定意義.24h食管pH值監測是目前診斷GERC最為有效的方法,通過動態監測食管遠端和近端pH值的變化,結果以Demeester積分,SAP表示.
      對于沒有食管pH值監測的單位或經濟條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考慮進行診斷性治療.
      （1）患者有明顯的進食相關的咳嗽,如餐后咳嗽,進食咳嗽等.
      （2）患者伴有GER癥狀,如反酸,噯氣,胸骨后燒灼感等.
      （3）排除CVA,EB,PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳.抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC.
      5.治療：
      （1）調整生活方式：減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進食,避免進食酸性,油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙.高枕臥位,升高床頭.
      （2）制酸藥：常選用質子泵抑制劑（如奧美拉唑或其他類似藥物）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類似藥物）.
      （3）促胃動力藥：如多潘立酮,莫沙比利等.
      （4）如有胃十二指腸基礎疾病（慢性胃炎,胃潰瘍,十二指腸炎或潰瘍）伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行相應的治療.
      （5）內科治療時間要求3個月以上,一般需2~4周方顯療效.少數內科治療失敗的嚴重反流患者,可考慮抗反流手術治療.
      *其他原因引起的亞急性或者慢性咳嗽
      感冒后咳嗽,當感冒本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,臨床上稱之為感冒后咳嗽.除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能導致此類遷延不愈的咳嗽,有文獻統稱為感染后咳嗽（postinfectiouscough）.患者多表現為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持續3~8周,甚至更長時間.X線胸片檢查無異常.
      感冒后咳嗽常為自限性,通常能自行緩解.抗菌藥物治療無效.對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應用抗組胺H1受體拮抗劑及中樞性鎮咳藥等.對少數頑固性重癥感冒后咳嗽患者,在一般治療無效的情況下可短期試用吸入或者口服糖皮質激素治療,如10~20mg潑尼松（或等量其他激素）3~7d.臨床上我們采用“加味止嗽散”+氯雷他定+復方甘草片治療效果顯著.
      血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEl）誘發的咳嗽,咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應,發生率約在10%~30%,占慢性咳嗽病因的1%~3%.停用ACEI后咳嗽緩解可以確診.通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可以替代ACEIs.
      心理性咳嗽的診斷系排他性診斷,只有其他可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽.兒童心理性咳嗽的主要治療方法是暗示療法,可以短期應用止咳藥物輔助治療.對年齡大的患者可輔以心理咨詢或精神干預治療,適當應用抗焦慮藥物.