〔甲低〕－－－甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）簡稱甲減。先天性甲狀腺功能減退（congenitalhypothyroidism，CH）是小兒生長發(fā)育遲緩、智力發(fā)育障礙的重要原因之一。其發(fā)病率為1：400～1：600。我國部分城市新生兒篩查資料統(tǒng)計，發(fā)病率為1：5000～1：7000。起先天性原因可以是散發(fā)性或是家族性，可伴有或不伴有甲狀腺腫。由甲狀腺先天性缺陷或其他缺陷所引起者稱為散發(fā)性或原發(fā)性甲減，甲狀腺以外問題引起者稱為繼發(fā)性甲減。在甲狀腺流行區(qū)，由于水、土、食物中缺碘導致怒云區(qū)缺碘引起者稱地方性甲減。一發(fā)病機制1：病因（1）：甲狀腺缺如、發(fā)育不全或移位：甲狀腺解剖學上的畸形或變異導致甲狀腺功能減低約占甲狀腺病例的80%～90%，其中有1/3找不到甲狀腺組織，2/3可在舌根部直頸部正常位置之間的任何位置找到甲狀腺組織的殘余，偶見于咽后壁、軟腭、氣管粘膜會胸內等處。男女之比約為1：2，一般為非遺傳性，只有少數呈家族性，一般在同胞和單卵雙胎中發(fā)生，多見于近親婚配的家庭。（2）：甲狀腺素代謝障礙：甲狀腺素代謝過程中任何酶缺陷都可以導致先天性甲狀腺功能減退，占甲減的10%～15%，為常染色體隱性遺傳，有家族性及甲狀腺腫傾向。甲狀腺素代謝障礙包括點的攝取和氧化、酪氨酸碘化、碘酪氨酸偶聯(lián)、甲狀腺結合球蛋白合成和降解及脫碘等障礙，所致甲狀腺激素合成及分泌不足，促甲狀腺激素（TSH）代償性分泌增多，甲狀腺腫大。（3）：靶器官不發(fā)育：①甲狀腺對（TSH）不反映，表現(xiàn)為TSH增高，甲狀腺素（T4）降低，甲狀腺不腫大。這是由于甲狀腺細胞鳥嘌呤核苷a-亞單位調節(jié)蛋白（aGs）遺傳性缺陷所致；②周圍組織對甲狀腺不反映，對內源性和外源性T3、T4（三碘甲狀腺原氨酸）作用均抵抗，T3、T4及游離T3、T4的水平均升高，TSH分泌正常或增高，可有甲狀腺腫，?？赡苁侵車M織靶細胞核甲狀腺激素受體缺陷所致，垂體前葉也可不同程度對甲狀腺素不反映。（4）：暫時性甲減：其特點是暫時性甲狀腺素分泌減少，TSH代償性分泌增加，可伴有甲狀腺腫。常因孕期攝取甲狀腺腫物質如抗甲狀腺制劑、碘化物、碘胺、漢沽補血藥及對氨基水楊酸鈉，保泰松等，這些物質可通過胎盤一直甚至破壞胎兒的甲狀腺。另外當孕婦患甲狀腺自身免疫疾病時，一些抗體可通過胎盤干擾胎兒TSH與其受體結合，從而阻斷其刺激甲狀腺作用，如甲狀腺生長阻滯抗體，TSH結合一直免疫球蛋白（TBⅡ），TSH受體阻滯抗體（TBA）等。當這些抗體消失后，甲狀腺功能及恢復，一般甲減癥狀持續(xù)約2個月左右，暫時性低甲狀腺素血癥多發(fā)于早產兒，為下丘腦功能不成熟所致，血清T4及游離T4均降低，T3在生后頭幾天低，以后恢復正常，TSH正常，甲減癥狀可持續(xù)數周或數月以上，當營養(yǎng)不良和/或嚴重疾病時，尤其是未成熟兒易出現(xiàn)低T3綜合癥，表現(xiàn)為血清T3降低，T4正?；蚪档停坞xT4正?；蛟黾樱琓SH正常，黨員發(fā)病好轉時，甲狀腺功能即恢復正常。（5）：繼發(fā)性甲減：下丘腦和/或垂體發(fā)育異常，引起TRH或TSH缺乏，影響甲狀腺素的分泌。常伴有腦發(fā)育異常及畸形，可伴有其他促垂體激素缺乏或下丘腦功能障，放射性核素131Ⅰ、125Ⅱ治療過量，可導致甲狀腺素水平低下。（6）：地方性甲減：由于碘攝入不足，是甲狀腺素合成和分泌減少，垂體TSH代償性增多，甲狀腺腫大但亦可發(fā)生萎縮，地方性甲減與甲狀腺受到長期過度刺激之衰竭有關。2.甲狀腺素對新陳代謝的影響（1）神經系統(tǒng)：甲狀腺素能促進中樞神經系統(tǒng)的發(fā)育，在胎兒期、嬰兒期，若缺乏甲狀腺素可造成腦組織嚴重損害，腦細胞發(fā)育不全，體積小，髓鞘形成遲緩，樹狀突分支少，腦皮質中軸突及樹狀突密度減低。腦血管尤其是毛細血管減少，神經樞出現(xiàn)的晚。在腦發(fā)育成熟后發(fā)生甲減，雖不產生形態(tài)上的損害，但有功能障礙，成為癡呆。（2）骨骼系統(tǒng)：甲狀腺素能促進鈣、磷在骨中的合成，促進骨、軟骨的生長。甲減時股骺發(fā)育不全，骨化和骨骺閉合延遲，骨齡落后。故更新速度減慢，礦化減慢，骨質疏松。降鈣素（CT）對骨的作用是直接抑制骨質吸收，抑制破骨細胞數量和活性，對1，a（OH）D3有抑制作用，使腸道的鈣吸收減少。骨代謝的異常，可發(fā)生掌故發(fā)育障礙，四肢短小，鼻眶骨發(fā)育不良，形成特殊面容。（3）腎臟功能：甲減時腎血流量、腎小球過屢屢和腎小管稀釋及濃縮功能均障礙，尿量減少，排水能力低，易發(fā)生水潴留。（4）循環(huán)功能：甲減時，代謝率低，血液流速減慢，心率減慢，心音減弱，心界擴大，有時可有心包積液。（5）消化功能：甲減時，可有厭食，腹脹，頑固性便秘，也可發(fā)生腹水和巨結腸。（6）內分泌異常：甲減時，可伴有腎上腺皮質功能減弱，女性可有月經過多或閉經、溢乳等。二、臨床表現(xiàn)1.新生兒期的癥狀多數先天性甲狀腺功能減退癥患兒在出生時并無癥狀，因為母體甲狀腺素（T4）可通過胎盤，維持胎兒出生時正常T4濃度中的25%～75%。新生兒期該癥癥狀出現(xiàn)的早晚及輕重與甲減的強度和持續(xù)時間有關，約有1/3患兒出生時偉大與胎齡兒、頭圍大、囟門及顱縫明顯增寬，可有暫時性低體溫、低心率極少哭、少動、喂養(yǎng)困難、易嘔吐和嗆咳、睡多、淡漠、哭聲嘶啞、胎便派出延遲、頑固性便秘、生理性黃疸期延長、體重不增或增長緩慢、腹大，常有臍疝、肌張力減低。由于周圍組織灌注不良，四肢涼、蒼白、常有花紋。額部皺紋多，似老人狀，面容臃腫狀，鼻根平，眼距寬、眼瞼增厚、瞼裂小，頭發(fā)干枯、發(fā)際低，唇厚、舌大，常伸出口外，重者可致呼吸困難。2.兒童其典型表現(xiàn)（1）特殊面容表現(xiàn)為塌鼻、眼距寬、舌厚大常伸出口外、表情呆滯、面容浮腫、皮膚粗糙、干燥、貧血貌。面色蒼黃，鼻唇增厚，頭發(fā)稀疏、干脆、眉毛脫落。（2）智力發(fā)育遲緩，神經反射遲鈍，言語緩慢，發(fā)音不清，聲音低啞，多睡多動。表情呆滯，視力、聽力、嗅覺及味覺遲鈍。有幻覺、妄想，抑郁、木僵，昏睡，嚴重者可精神失常。（3）生長發(fā)育落后，骨齡落后，身材矮小，四肢短促，身體上部量大于下部量，行動遲緩，行走姿態(tài)如鴨步。牙齒發(fā)育不全。性發(fā)育遲緩，青春期延遲。（4）可有便秘，全身粘液性水腫狀，心臟可擴大，可有心包積液。（5）可有骨痛和肌肉酸痛，肌張力三、實驗室檢查1.甲狀腺功能檢查（1）T3、T4測定：血清T4參考值為60--155nmol/L，新生兒期＜77onmol/L即為降低。血清T3參考值為1.6～3.0nmol/L，因為不同原因所致甲低的血清T3改變不同，故應配合血清T4、血清TSH等共同判斷甲狀腺功能。（2）血清TSH：參考值＜10mU/L，若＞20mU/L應擬診甲減。（3）血清甲狀腺結合球蛋白測定：如為陰性說明無甲狀腺組織或甲狀腺結合球蛋白合成異常；如為陽性而血中T3、T4均下降，TSH上升，說明有殘余甲狀腺組織。（4）甲狀腺吸131Ⅰ實驗：正常甲狀腺24小時吸131Ⅰ率微45%，若4小時吸131Ⅰ總量131Ⅰ總量＜2%為無甲狀腺，＜10%為甲狀腺發(fā)育不良。部分出現(xiàn)吸131Ⅰ高值可能為先天性合成酶缺陷。因131Ⅰ輻射量大，該實驗不使用于嬰兒。2.生化檢查血糖下降，血鈣下降，血尿酸升高，谷丙轉氨酶（ALP）下降，膽固醇升高。3.影像學檢查（1）X線檢查：新生兒期做膝關節(jié)及踝關節(jié)X線設排尿來判斷骨齡，其他年齡組則作左腕關節(jié)攝片。多數患兒骨齡延遲。如骨齡與正常同齡兒相仿，基本可排除甲減或為輕型甲減。顱骨片可見建顱縫裂開，有縫間骨，蝶鞍大且呈圓形，垂體可增大；胸椎1、胸椎2椎體前緣成鳥嘴狀。骨皮質變薄。（2）骨密度檢查可見BMD值減低。（3）甲狀腺B超檢查可見彌漫性腫大或結節(jié)性腫大。（4）甲狀腺同位素掃描，用99mTc（锝）或123Ⅰ掃描檢查甲狀腺組織狀況。4.其他（1）心電圖檢查呈低電壓、竇性心動過緩、P波與T波幅度降低、T波低平或導致改變，偶有P-R間期延長及QRS波時限增加?？捎行穆墒С?。（2）超聲心動檢查示射血前/左室射血時間（PEP/LVEP）延長，心肌酶示堿性磷酸酶（CPK）及其同工酶（CPK-MM）增高。（3）腦電圖示彌漫性異常，波幅平，可有陣發(fā)性Q波，a波減弱。四、診斷1.產前與新生兒期新生兒期出現(xiàn)黃疸期延長、體重增長緩慢、便秘、反應低下、臍疝及囟門增大等表現(xiàn)時，懷疑甲減的可能。應進一步進行T4、TSH檢測及X線檢查，若TSH升高、T4下降、骨齡落后可以確診。新生兒的骨骼檢查與年長兒不同，骨化中心在頑固尚未出現(xiàn)，膝關節(jié)的骨化中心則在胎兒期已經形成，因此，如果在膝關節(jié)像中未發(fā)現(xiàn)骨化中心，即可判斷為骨發(fā)育遲緩。(1)產前診斷：取羊水測定TSH及γT3，并同時測定母血TSH，如果母血TSH正常而羊水TSH增高、γT3降低，可以擬診。羊水γT3正常值：不足20周（330±31）ng/dL，20～30周（323±91）ng/dL，＜35周（91±3）ng/dL，＜42周（93±5）ng/dL。由于甲減多為散發(fā)，且羊水穿刺有一定的危險性，因此產前診斷只在胎兒甲減高度懷疑時才進行。（2）新生兒篩查：由于甲減治療時期的早晚，關系到成年時期的智商及身高，因此，在新生兒早期檢出患兒至關重要。近年來，甲減篩查已在大、中城市普及，作為常規(guī)工作進行，避免了漏診。一般生后3～5天，收集足底毛細血管血清地在干濾紙片上，以RIA檢測T4及TSH，新生兒T4＜60μg/L,TSH＞20mU/L可疑甲減。再采靜脈血檢測，如T4仍低，TSH仍高，即可確診，如血TSH、T4均低為繼發(fā)于下丘腦、垂體的甲減，應作TRH興奮試驗以鑒別，血清TSH不升高為垂體性甲減，血清TSH升高為下丘腦性甲減，T4及T3增高，TSH正常，為周圍組織對甲狀腺不反應所致的甲減。本病應與巨結腸、Bccrwith綜合癥、唐氏綜合癥（先天愚型）、軟骨營養(yǎng)不良、粘多糖病Ⅰ性等鑒別。2.嬰幼兒、兒童期（1）具有典型的臨床表現(xiàn)。喂養(yǎng)困難、便秘、少哭、少動、聲音嘶啞、皮膚干厚、面色蒼白、肌肉松弛、心率慢、體溫低、精神呆滯。年長兒表現(xiàn)為頭大面闊、眼距寬、鼻梁扁、唇厚舌大、四肢粗短、身材矮小、性發(fā)育遲緩。（2）基礎代謝率低，＞20%。（3）血液中T3、T4下降，TSH上升。（4）TRH刺激試驗：對疑有TSH、TRH減退的患兒，用7μg/kg的TRH，溶于2ml的生理鹽水經脈注射，前及后30、60、90分鐘取血側TSH，正常注射后20～30分鐘出現(xiàn)TSH高峰，90分鐘降至基礎值。若無反應峰時，應考慮垂體病變，而反應峰過高或者持續(xù)時間延長則可能為下丘腦病變。五、治療1.胎兒甲減的治療由于羊水周轉快，且T3、T4很容易被胎兒吸收，故對產前檢查可疑先天性甲減胎兒可行羊膜腔內注射T4或者T3進行治療，或直接給加減胎兒及內注射甲狀腺激素。課余32周后注射Na-L-T4500μg，2周1次或120μg每周一次。2.甲狀腺素替代治療甲減一經確診，應立即開始中西結合治療，治療越早對腦發(fā)育越有利，并須足量足療程治療，即使懷孕也不例外。治療開始之后，應定期復查血中甲狀腺激素及TSH。開始每周查一次，血中激素濃度達到正常范圍之后，每3個月復查一次；病情穩(wěn)定后，6個月至1年復查一次。每年必須檢查萬股X線片，觀察骨齡的發(fā)育。在治療過程中，要注意觀察孩子的精神狀況，一般中藥治療2～3周后即可出現(xiàn)食欲增加，語言和活動增多，便秘改善、尿量增加。在治療一段時間后，有些患兒必須排除暫時性甲減的可能，一般在持續(xù)用藥1個月至數月后，暫時停藥觀察T3、T4及TSH變化，若T4、TSH在正常水平則為暫時性甲減，可以停藥，若T4低、TSH高則為永久性甲減，應繼續(xù)治療。甲狀腺發(fā)育不良者需治療時間更長。在治療過程中由于孩子生長發(fā)育迅速，還應及時補充營養(yǎng)物質和多種維生素，如鈣片、鐵劑、維生素B、C、A、D等，尤其是B族維生素。有家族性酶缺陷引起的甲減還應補碘。先天性甲減的預后與開始治療的年齡密切相關。診斷愈早、治療愈早、預后愈好。如果在生后3個月治療者，74%的病例智商在90分以上。生后4～6個月治療者，33%智商在90分以上，但約15%患者可留下不可逆的腦損傷后遺癥，這可能與以下因素有關：如加減的類型、發(fā)病的時間及持續(xù)的時間，尤其是在診斷時T4濃度及骨齡均以較低的宮內甲減兒。