一．周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)周圍神經(jīng)系統(tǒng)負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和植物神經(jīng)功能。因此，周圍神經(jīng)疾病患者可出現(xiàn)反應(yīng)上述任何一種或幾種功能障礙的癥狀。感覺(jué)性癥狀可能包括：麻木、針刺感、感覺(jué)遲鈍、疼痛以及深感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。運(yùn)動(dòng)性癥狀主要為無(wú)力。植物神經(jīng)功能障礙可出現(xiàn)直立性癥狀、腸道或膀胱的功能障礙、輕度胃麻痹和性功能障礙。體檢時(shí)，周圍神經(jīng)疾病最主要的體征是反射減弱或消失。感覺(jué)性檢查如本體覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)以及疼溫覺(jué)測(cè)定，通常也可出現(xiàn)異常。當(dāng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)受累時(shí)，除無(wú)力外，還可出現(xiàn)肌肉萎縮、肌束震顫。植物神經(jīng)功能障礙可引起脫發(fā)、無(wú)汗、瞳孔功能異常、直立性低血壓以及快速性或緩慢性心律失常。CNS疾病也可有相似的癥狀和體征。周圍性和CNS疾病均可出現(xiàn)無(wú)力和麻木。急性CNS損傷有時(shí)出現(xiàn)反射減弱，但之后均表現(xiàn)為腱反射亢進(jìn)和強(qiáng)直。與CNS疾病一樣，周圍神經(jīng)病也可影響延髓結(jié)構(gòu)，引起復(fù)視、構(gòu)音障礙或吞咽困難。但CNS疾病經(jīng)常表現(xiàn)出周圍性疾病不具備的其它特征，如失語(yǔ)、失用和視力喪失等皮層受損的特征。當(dāng)查體發(fā)現(xiàn)腱反射亢進(jìn)和明顯的偏側(cè)無(wú)力時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步檢查CNS疾病。二．神經(jīng)疾病的定位診斷一旦確定為周圍神經(jīng)病，需要進(jìn)一步明確受損的具體部位。局限性疾病，如一側(cè)小指和無(wú)名指的半側(cè)出現(xiàn)麻木和針刺感，強(qiáng)烈地提示為局灶性損傷（尺神經(jīng)）。損傷可發(fā)生在周圍神經(jīng)系統(tǒng)的很多部位：神經(jīng)干、神經(jīng)叢或神經(jīng)根。只要有基本的神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)，或參閱解剖學(xué)教科書(shū)和神經(jīng)病學(xué)手冊(cè)，均能對(duì)這類局灶性損傷作出準(zhǔn)確的定位診斷。圖225－1為周圍神經(jīng)系統(tǒng)解剖示意圖，并指出神經(jīng)肌肉系統(tǒng)特定部位損傷所出現(xiàn)的體征。肌病大多表現(xiàn)為近端大肌群的無(wú)力，患者在舉臂過(guò)頭或從座椅上站起時(shí)，可能感到困難。肌肉常有疼痛或壓痛（通常不是主要癥狀，而且如果不伴無(wú)力，很少支持肌病的診斷）。肌酸磷酸激酶（CPK）常升高，有時(shí)顯著升高。周圍神經(jīng)系統(tǒng)其它部位的損傷幾乎不引起肌肉的壓痛和CPK的升高。神經(jīng)肌肉接頭疾病也侵犯近端大肌群，并常累及延髓部肌肉，引起瞳孔功能異常、復(fù)視、構(gòu)音障礙和吞咽困難。神經(jīng)性疾病與肌病和神經(jīng)肌肉接頭疾病不同，常常是運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)系統(tǒng)同時(shí)受累，并且較長(zhǎng)的神經(jīng)受損最為嚴(yán)重，因此遠(yuǎn)端肌力的下降最為明顯。多發(fā)性神經(jīng)根病多呈進(jìn)行性和階段性的病程，常引起放電性疼痛、各種各樣的感覺(jué)異常、無(wú)反射和無(wú)力。一旦完成周圍性損害的定位診斷，即應(yīng)盡力作出病因性診斷。采集病史時(shí)，一定要注意患者的發(fā)病時(shí)程、是否有每日癥狀的波動(dòng)、是否伴有其它系統(tǒng)性的癥狀或疾病以及服藥史、家族史。在急診科，常要進(jìn)行血清化學(xué)、代謝狀況和肌酸激酶（CK）檢查。進(jìn)一步檢查通常不必急診進(jìn)行，但可以包括各種的血液學(xué)檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、肌電圖、腰穿、神經(jīng)/肌肉活檢。三．治療：一般性考慮周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療取決于具體的診斷，但仍應(yīng)當(dāng)制定幾項(xiàng)一般性的原則。急診懷疑或初步診斷為周圍性神經(jīng)病時(shí)，必須請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，以便進(jìn)一步的特殊治療。許多神經(jīng)肌肉接頭疾病不但診斷困難，治療也很復(fù)雜，如靜脈注射免疫球蛋白、應(yīng)用免疫抑制藥物進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)以及血漿置換。鑒于這些療法本身也具有潛在的致病性，謹(jǐn)慎的作法是建議患者到神經(jīng)內(nèi)科就診，以便利用現(xiàn)代化的診斷工具明確診斷。對(duì)于重癥嚴(yán)重的危及生命的神經(jīng)肌肉接頭疾病，必須給予精心的支持性治療，而且治療應(yīng)在急診科開(kāi)始。對(duì)有潛在發(fā)生呼吸衰竭、誤吸和致命性心律失常的患者，要及時(shí)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。如果病情需要，應(yīng)在急診科測(cè)定患者最大肺活量（FVC）或吸氣壓（negativeinspiratypressure），以評(píng)定是否需要立刻進(jìn)行呼吸支持或轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。在少數(shù)的情況下，由于急性周圍性神經(jīng)病常有呼吸功能或和植物神經(jīng)功能損害或衰退、或有時(shí)肌無(wú)力逐漸減弱或迅速加重等危險(xiǎn)，這類患者通常均需住院治療。住院后，能夠?qū)颊哌M(jìn)行快速明確的診斷以及治療，并加強(qiáng)機(jī)能的重建與恢復(fù)，這些措施在門診常常受到延誤。下面將就一些疾病的入院指征進(jìn)行討論。四．殊殊性的神經(jīng)肌肉障礙神經(jīng)肌肉障礙的種類很多，本文不可能進(jìn)行全面的討論。因此，本節(jié)介紹幾種最常見(jiàn)和最重要的已經(jīng)認(rèn)識(shí)的障礙以及能夠給予急性治療的神經(jīng)肌肉疾病。1.肌病（1）多發(fā)性肌炎（polymyositis）是一種炎性肌病，30歲以后發(fā)病，女性略多見(jiàn)[1]。患者通常表現(xiàn)為慢性的對(duì)稱性近端肌肉無(wú)力，但偶爾也呈亞急性起病。部分患者可出現(xiàn)吞咽困難，個(gè)別患者因疾病進(jìn)展出現(xiàn)呼吸衰竭。臨床可表現(xiàn)為肌肉疼痛和壓痛。查體可見(jiàn)，四肢近端肌力下降，令患者雙臂交叉從座椅上站起或把一個(gè)輕的物體舉過(guò)頭頂，可對(duì)四肢近端肌力進(jìn)行最好的測(cè)試，沒(méi)有感覺(jué)喪失。除非肌力明顯下降，否則反射正常。如果出現(xiàn)深部腱反射減弱，則應(yīng)考慮神經(jīng)性疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查可有血沉增快、血白細(xì)胞增多、CK升高。鑒別診斷包括Lambert-Eaton肌無(wú)力綜合征、包涵體肌炎、中毒性肌病、皮肌炎、內(nèi)分泌性肌病和特定的肌營(yíng)養(yǎng)不良。對(duì)初診懷疑為多發(fā)性肌炎的患者，急診科醫(yī)生應(yīng)對(duì)其潛在的呼吸損害和誤吸的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，而且患者常需住院，以監(jiān)視其病情進(jìn)展及迅速明確作出診斷，并且開(kāi)始治療。根據(jù)神經(jīng)科醫(yī)生的具體指導(dǎo)或會(huì)診意見(jiàn)，可能需要的進(jìn)一步診斷性檢查項(xiàng)目包括肌電圖和肌肉活檢。長(zhǎng)期治療包括免疫抑制劑如類固醇和氨甲喋呤。（2）皮肌炎（dermatomyositis）與多發(fā)性肌炎不同的是，本病可累及兒童。與多發(fā)性肌炎相似的是，本病亦是女性多見(jiàn)[1]。皮肌炎的臨床特征與多發(fā)性肌炎相似。此外，面部和手部常可見(jiàn)特征性的紫色斑疹。大多數(shù)情況下，神經(jīng)系統(tǒng)檢查呈肌病性分布的肌無(wú)力，沒(méi)有感覺(jué)和反射的異常。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也與多發(fā)性肌炎類似，在大多數(shù)病例，血沉增快和CPK升高。盡管皮肌炎和多發(fā)性肌炎在臨床表現(xiàn)上極為相似，但二者的病理學(xué)和病理生理學(xué)有明顯的區(qū)別[1]。治療的目的在于免疫抑制。（3）其它類型的肌病許多種物質(zhì)包括環(huán)境性（酒精）、職業(yè)性、藥物性（類固醇、降膽固醇藥物、齊多夫定）制劑能夠引起肌病。表225－1總結(jié)了幾種重要的藥物誘發(fā)性肌病。通常情況下，盡管為慢性起病，但部分患者可呈亞急性。臨床表現(xiàn)為顯著的近端肌無(wú)力，感覺(jué)正常和腱反射保留（嚴(yán)重?zé)o力除外），CPK往往升高。病毒性肌炎引起急性肌病，偶可累積心臟，常伴有發(fā)熱性疾病、肌痛和CPK升高。如果患者出現(xiàn)肌痛、延髓支配肌和肢體近端肌肉無(wú)力、面部水腫和嗜酸細(xì)胞增多，則應(yīng)懷疑旋毛蟲(chóng)病，癥狀發(fā)生于生食豬肉后幾天內(nèi)，肌肉活檢發(fā)現(xiàn)寄生性囊腫則可確診。2.急性周圍神經(jīng)病（1）格林－巴利綜合征（GBS）任何年齡均可患病，是急性全身性神經(jīng)病的最常見(jiàn)的類型。患者往往有前驅(qū)性的病毒感染癥狀，以胃腸炎多見(jiàn)。研究認(rèn)為，GBS發(fā)病與急性空腸彎曲桿菌感染有一定的關(guān)系。患者有時(shí)首先出現(xiàn)下肢麻木、刺痛感，繼而出現(xiàn)大腿、小腿和上肢的無(wú)力。本綜合征有多種變異型。部分患者可有面肌無(wú)力，類似Bell麻痹。也可有眼肌麻痹、嚴(yán)重的放射痛以及本體覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。但在大部分而不是全部的患者，GBS是由于有髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的自身免疫性損傷所致。GBS的典型表現(xiàn)是對(duì)稱性肢體無(wú)力，下肢重于上肢。盡管有主觀的感覺(jué)性障礙，但客觀檢查多正常。GBS患者特征性的體征為深部腱反射缺失。在變異型病例中，可能出現(xiàn)眼外肌麻痹和瞳孔異常。偶爾可能有面肌無(wú)力，并累及前額。有些患者可出現(xiàn)植物神經(jīng)功能障礙，如心動(dòng)過(guò)緩和心動(dòng)過(guò)速或血壓波動(dòng)。當(dāng)出現(xiàn)眼外肌麻痹時(shí)，可能伴有明顯的肢體性共濟(jì)失調(diào)，患者肌力雖好卻不能夠走路或站立。各型GBS均可能出現(xiàn)呼吸衰竭和致命的植物神經(jīng)功能的波動(dòng)。對(duì)可疑性急性GBS患者，應(yīng)行腰穿檢查。GBS特征性的實(shí)驗(yàn)室改變是腦脊液（CSF）蛋白升高，細(xì)胞數(shù)和葡萄糖水平正常。然而，蛋白升高多在發(fā)病一周后出現(xiàn)，也可能一周后不升高。雖然部分GBS患者的CSF細(xì)胞數(shù)可呈中度升高（淋巴細(xì)胞高達(dá)100個(gè)/mm3），但CSF細(xì)胞數(shù)的增高時(shí)，應(yīng)考慮到GBS伴發(fā)的系統(tǒng)性疾病，如HIV感染、紅斑狼瘡、淋巴瘤。萊姆病能夠表現(xiàn)出與GBS相似的臨床征象，但根據(jù)CSF檢查細(xì)胞增多、伴蜱叮咬史或CSF萊姆病抗體陽(yáng)性，將提示萊姆病。盡管癌癥性腦膜炎也可能出現(xiàn)與與GBS相似的臨床征象，但根據(jù)CSF中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞、或CSF蛋白異常增高而葡萄糖水平極度降低，可與腫瘤性腦膜炎鑒別。蜱性麻痹也可出現(xiàn)GBS樣臨床表現(xiàn)，對(duì)所有懷疑GBS的患者，均應(yīng)徹底檢查是否有蜱叮咬的痕跡。在進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，還應(yīng)考慮到急性間歇性血卟啉病（下文討論）和脊髓壓迫癥。若出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征和尿便失禁，將提示脊髓壓迫癥。GBS患者需住院進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療。當(dāng)最大肺活量（FVC）低于1升時(shí)，應(yīng)對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行氣管插管。在急診科，無(wú)特殊的治療措施，治療方法包括血漿置換或靜脈注射免疫球蛋白。對(duì)照研究表明，這二項(xiàng)治療均可縮短病程[1]。（2）急性間歇性血卟啉病是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳性疾病。患者表現(xiàn)為突發(fā)的無(wú)力、精神癥狀和腹痛三聯(lián)征，也可出現(xiàn)發(fā)作（seizures）。三種癥狀偶可同時(shí)出現(xiàn)，但在大部分病例呈單獨(dú)出現(xiàn)。通常情況下，本病可被藥物誘發(fā)而急性發(fā)病，如巴比妥鹽、苯妥英、磺胺藥和雌激素。本病神經(jīng)系統(tǒng)的異常發(fā)現(xiàn)主要為肌無(wú)力和反射減弱，尤以下肢為著，這些異常源于急性周圍性神經(jīng)病。也可出現(xiàn)痛、溫覺(jué)減退等感覺(jué)性癥狀，但常被運(yùn)動(dòng)性癥狀所掩蓋。急診檢查時(shí)，基本的輔助實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果可能正常。進(jìn)一步的檢查可發(fā)現(xiàn)尿δ－氨基乙酰丙酸和卟吩膽色素原升高。本病的處置關(guān)鍵是提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，找到并停止應(yīng)用引起本病發(fā)作的藥物。必須注意的是，避免用藥物過(guò)度治療如疼痛和發(fā)作（seizures）等癥狀，因?yàn)檫@些治療藥物可能會(huì)加重病情。其它治療措施包括支持性治療、靜脈注射葡萄糖，以阻止血紅素的生物合成，以及應(yīng)用維生素B6和正鐵血色素（4mg/kg/日，持續(xù)1－2周）。鑒別診斷包括能夠引起疼痛和下肢無(wú)力的其它疾病。脊髓壓迫癥引起背部痛，疼痛常向脊柱周圍放散，繼而出現(xiàn)下肢無(wú)力，但腱反射活躍，伴有大腳趾上翹（Babinski氏征陽(yáng)性）。主動(dòng)脈瘤或壁間動(dòng)脈瘤能引起腹痛，如果脊髓動(dòng)脈受到擴(kuò)張的動(dòng)脈瘤的壓迫，患者也會(huì)出現(xiàn)下肢無(wú)力。3.卡壓性神經(jīng)病下面將討論最常見(jiàn)的卡壓性神經(jīng)病。在大多數(shù)情況下，神經(jīng)損傷是可逆性的，需合適的專業(yè)人員幫助以解除神經(jīng)卡壓。（1）腕管綜合征（CTS）是最為常見(jiàn)的卡壓性神經(jīng)病。患者主訴橈側(cè)3個(gè)手指間歇性疼痛或麻木，夜間明顯。患者常在夜間疼醒，雙手可單獨(dú)發(fā)生，也可能難以描述具體的部位（如患者常訴麻木感一直上升到肘部）。壓迫或敲擊在腕管處的神經(jīng)常可誘發(fā)出上述癥狀，但這些體征既不敏感也不特異。這些癥狀偶可被誤診為腦血管疾病，直至雙側(cè)的、反復(fù)性的、刻板性發(fā)作的夜間痛出現(xiàn)以后，才被明確診斷。如果癥狀持續(xù)不緩解而且嚴(yán)重，則會(huì)出現(xiàn)魚(yú)際肌的無(wú)力。夜間進(jìn)行腕部夾板固定是有效的保守治療方法。患者應(yīng)到手外科門診就診，以進(jìn)一步診治。保守治療無(wú)效的患者，可行腕管松解術(shù)。（2）尺神經(jīng)卡壓常發(fā)生在肘部，引起小指和無(wú)名指的尺側(cè)半麻木，但癥狀常難以定位。在疾病的晚期，出現(xiàn)小魚(yú)際肌的萎縮和無(wú)力。C8頸神經(jīng)根病偶可與本病混淆，患者常需進(jìn)行專門的肌電圖檢查，以便確診。嚴(yán)重的患者可進(jìn)行尺神經(jīng)移位術(shù)治療。（3）腓深神經(jīng)卡壓如發(fā)生在腓骨頭處，能引起足下垂和第一、二趾間蹼的麻木。這種疾病常發(fā)生于腿外傷、體重減輕過(guò)快或雙腿習(xí)慣性交叉等情況下。腓神經(jīng)卡壓應(yīng)通過(guò)肌電圖確診，以與腰神經(jīng)根病或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病相鑒別。對(duì)幾乎所有的患者，均采用保守性治療，不需特殊的治療而僅采用保守治療即可使癥狀得到改善。（4）感覺(jué)異常性股痛是由于股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓所致。在急診科本病常被漏診，誤認(rèn)為與髖有關(guān)的矯形外科疾病。主要表現(xiàn)為大腿外側(cè)麻木感或感覺(jué)遲鈍。常發(fā)生在減肥后、骨盆術(shù)后以及在分娩過(guò)程中雙腿外展、屈曲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等情況下。三環(huán)類抗抑郁藥有助于治療與本病有關(guān)的感覺(jué)遲鈍。本病痊愈后無(wú)后遺癥，亦不需特殊治療。（5）多發(fā)性單神經(jīng)炎是由多個(gè)神經(jīng)功能障礙的組成的一個(gè)癥候群，由血管炎引起。患者逐步出現(xiàn)多個(gè)神經(jīng)功能的缺損，常累及雙側(cè)。例如，患者可出現(xiàn)右側(cè)腕下垂，繼而出現(xiàn)左側(cè)足下垂，數(shù)周后又出現(xiàn)右側(cè)足下垂。本病患者應(yīng)緊急到神經(jīng)科就診，以查找病因，并給予相應(yīng)的治療，通常情況下，需風(fēng)濕科醫(yī)生會(huì)診，協(xié)助診治。本病常由系統(tǒng)性血管炎引起，需進(jìn)行全面的血清學(xué)檢查和神經(jīng)活檢以制定特殊的治療方案。本病需與多發(fā)性壓迫性神經(jīng)病和多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病相鑒別。（6）Bell氏麻痹為急性面肌麻痹最常見(jiàn)的原因。但Bell氏麻痹有時(shí)與其它重要的疾病表現(xiàn)相似，因此應(yīng)被看作是一種排除性診斷。Bell氏麻痹患者常主訴突然出現(xiàn)面肌無(wú)力、發(fā)音困難、一側(cè)眼瞼閉合困難、或進(jìn)食時(shí)病側(cè)口角漏飯。由于第七對(duì)顱神經(jīng)還司其它功能，患者還可能出現(xiàn)不同程度的眼干、口內(nèi)金屬味以及面部疼痛，面部疼痛常位于耳周。查體可見(jiàn)一側(cè)面肌明顯無(wú)力且累及前額，外耳道可出現(xiàn)感覺(jué)減退（Hitselberger氏征），其它顱神經(jīng)檢查正常。如果患者出現(xiàn)反射降低，則需考慮其它診斷。本病需要與其它疾病鑒別。中風(fēng)也可引起突發(fā)的面肌無(wú)力，但僅累及面下部，也可導(dǎo)致頸部以下的神經(jīng)系統(tǒng)損傷或其它的顱神經(jīng)病。萊姆病和格林－巴利綜合征也可引起面肌麻痹，已在本章討論。癌癥患者出現(xiàn)面癱，可能提示腫瘤出現(xiàn)擴(kuò)散。應(yīng)詳細(xì)檢查患者耳部，以除外顱帶狀皰疹激活所致的潰瘍（RamsayHunt綜合征），該病需口服阿昔洛韋（acyclovir）治療。面癱也可見(jiàn)于類肉瘤病、膠原血管病和脊髓灰質(zhì)炎。因?yàn)樵谘遛D(zhuǎn)化時(shí)可出現(xiàn)面神經(jīng)的麻痹，對(duì)所有面肌無(wú)力的患者，均應(yīng)篩查HIV危險(xiǎn)性因子。對(duì)應(yīng)用類固醇治療Bell氏麻痹，仍存在爭(zhēng)論。盡管有人認(rèn)為類固醇沒(méi)有治療作用，但對(duì)皮質(zhì)類固醇無(wú)太大并發(fā)癥危險(xiǎn)的患者，大多數(shù)神經(jīng)科醫(yī)生堅(jiān)持短期應(yīng)用強(qiáng)的松。推薦劑量為50mg/日，連續(xù)7天。最新研究建議[3]，聯(lián)合使用類固醇與阿昔洛韋（200mg，5次/日，連續(xù)10天）效果更好。對(duì)病后一周才就診的患者，一般不再應(yīng)用類固醇治療。要認(rèn)真保護(hù)眼睛，以免擦傷角膜。建議包扎患眼，使儉裂變窄以防角膜干燥。睡前應(yīng)點(diǎn)潤(rùn)滑性淚液，并戴眼罩。（7）萊姆病由蜱源性病原體伯氏疏螺旋體引起。盡管神經(jīng)系統(tǒng)諸多部位均可受累，但周圍神經(jīng)系統(tǒng)是最常見(jiàn)的受損部位之一[4]。患者常常但不總是報(bào)告既往有鹿蜱叮咬史以及在明確有鹿蜱的地區(qū)居留史。萊姆病最初表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛和疲勞，隨后數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)合并癥，其中最常見(jiàn)的是面神經(jīng)麻痹，需注意與Bell氏麻痹鑒別。萊姆病侵犯周圍神經(jīng)及神經(jīng)根，造成急性或亞急性進(jìn)展的無(wú)力和感覺(jué)消失，有時(shí)可伴有根性痛，查體可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的體征。除非并發(fā)腦炎（萊姆病罕見(jiàn)的合并癥），否則患者精神狀態(tài)正常。除面神經(jīng)受累外，患者還可出現(xiàn)肢體無(wú)力。如果病變呈局灶性的根性分布，則肌無(wú)力呈斑片樣肌節(jié)性分布。受累部位的深部腱反射減退。提示萊姆病診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血清和腦脊液萊姆病抗體陽(yáng)性。CSF最常見(jiàn)的異常改變?yōu)榧?xì)胞數(shù)、蛋白升高，糖正常。當(dāng)萊姆病診斷十分明確，而且在排除梅毒、癌性腦膜炎和類肉瘤病等疾病后，可靜脈應(yīng)用抗生素治療，頭孢曲松和強(qiáng)力霉素均可，3周為一療程。有關(guān)萊姆病的進(jìn)一步討論和治療，詳見(jiàn)145章。4.神經(jīng)叢疾病（1）臂叢神經(jīng)炎急性起病，年輕人多見(jiàn)，男性略多。表現(xiàn)為劇烈的肩、背和手臂疼痛，繼而出現(xiàn)手臂和肩帶的無(wú)力。1/3患者呈雙側(cè)性。本病發(fā)病原因不明，但部分患者病前有免疫接種或病毒感染史。檢查可見(jiàn)臂叢支配區(qū)多種形式的無(wú)力。軀干上部易被累及，造成上臂和肩帶肌群的無(wú)力。骨間前神經(jīng)也易受累，造成拇指和食指不能作鉗夾動(dòng)作。感覺(jué)癥狀較運(yùn)動(dòng)癥狀輕。受累肢體的反射減退。鑒別診斷包括多發(fā)性頸神經(jīng)根病、肺上溝瘤以及腫瘤性或炎癥性疾患浸潤(rùn)臂叢。本病診斷不難，結(jié)合臂叢支配區(qū)疼痛，繼之出現(xiàn)無(wú)力，持續(xù)1－2周，基本可除外其它診斷。患者需行胸部X線檢查，以除外累及臂叢的占位性病變。如果考慮其它病因，還需行腦脊液檢查。脊椎影像和肌電圖檢查可在其它科室進(jìn)行。治療方法主要為保守治療，尚未發(fā)現(xiàn)某種治療方法能夠縮短患者的病程。本病預(yù)后良好，大部分患者在數(shù)月內(nèi)可完全康復(fù)。在除外其它的原因和癥狀，并在神經(jīng)科醫(yī)生認(rèn)真隨訪的情況下，患者不需住院治療。（2）腰叢神經(jīng)病或稱糖尿病性肌萎縮，見(jiàn)于糖尿病患者，表現(xiàn)為背痛，繼之出現(xiàn)下肢無(wú)力。患者同側(cè)腰背痛急性起病，數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性下肢無(wú)力，無(wú)感覺(jué)癥狀。查體可見(jiàn)下肢肌力減退，表現(xiàn)形式多種多樣，與腰叢功能支配相一致，感覺(jué)相對(duì)對(duì)稱。久病者可有受累肢體的肌萎縮，患側(cè)深部腱反射可能減退。尿便功能正常。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)急診處置無(wú)大幫助。急診行常規(guī)腰椎平片檢查，有助于發(fā)現(xiàn)由退行性變和腫瘤性占位所致的脊髓壓迫癥，多需MRI進(jìn)一步檢查。鑒別診斷還包括馬尾和脊髓圓錐綜合征以及動(dòng)靜脈畸形的壓迫。CT掃描有助于排除主動(dòng)脈瘤和腰大肌腫物，但二者引起的下肢無(wú)力多為不對(duì)稱性。對(duì)于急性無(wú)力的腰叢神經(jīng)病患者，應(yīng)住院接受檢查和進(jìn)行康復(fù)性鍛煉，并進(jìn)一步明確肢體無(wú)力的原因。5.HIV相關(guān)的周圍性神經(jīng)病HIV感染、其合并癥及其相關(guān)性的藥物治療，均可導(dǎo)致諸多的周圍性神經(jīng)病。但幸運(yùn)的是，最常見(jiàn)的HIV神經(jīng)病和藥物介導(dǎo)的神經(jīng)病均呈慢性過(guò)程，不會(huì)造成HIV癥狀和功能的突然惡化。在HIV感染的患者中，多發(fā)性單神經(jīng)炎和類似多發(fā)性肌炎的炎性肌病的發(fā)病率較高。患者偶爾主訴肌無(wú)力癥狀在數(shù)日內(nèi)逐漸加重。在HIV感染的早期，患者對(duì)格林－巴利綜合征有較高的易感性。臨床表現(xiàn)與非HIV感染患者相同，但常見(jiàn)CSF細(xì)胞數(shù)增多。治療同前。巨細(xì)胞病毒（CMV）性神經(jīng)根炎在AIDS晚期，患者常由于CMV感染而患急性神經(jīng)根炎。這些患者體內(nèi)幾乎總是有CMV感染的征象，并可出現(xiàn)進(jìn)行性CMV視網(wǎng)膜炎。臨床表現(xiàn)為急性肌無(wú)力，主要累及下肢，可能有不同程度的尿便功能障礙。查體發(fā)現(xiàn)，下肢無(wú)力為主，腱反射減退，下肢及腹股溝區(qū)感覺(jué)減退。直腸張力可能受累。腰穿檢查發(fā)現(xiàn)，CSF細(xì)胞數(shù)增多，以多核白細(xì)胞為主，蛋白中度升高，大多數(shù)患者經(jīng)PCR檢查可檢測(cè)到CMV病毒性DNA，本檢查有高度的特異性。腰骶椎MRI檢查，可發(fā)現(xiàn)馬尾呈腫脹性、凝集性改變。影像學(xué)檢查主要用于排除下段脊椎或神經(jīng)根的占位性損傷。對(duì)CMV神經(jīng)根炎的治療方法主要是靜脈注射更昔洛韋（ganciclovir）,初始劑量為5mg/kg，1/12小時(shí)，連續(xù)14天，在確診以前即可開(kāi)始治療。五．慢性疾病狀態(tài)一些常去急診科就診的神經(jīng)病患者，多伴有其它內(nèi)科疾病，其中大部分為慢性病，個(gè)別呈亞急性，且大多不需急診處置。然而象梅毒、萊姆病和維生素B12缺乏癥等疾病，則診斷越早，治療效果越好。對(duì)于這類伴發(fā)內(nèi)科疾病的神經(jīng)病，值得專門寫(xiě)一本書(shū)去進(jìn)行詳細(xì)的討論，感興趣的讀者可參考標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)病學(xué)教科書(shū)[5]。表225－2列出了一些疾病所伴發(fā)的周圍神經(jīng)病的主要臨床表現(xiàn)。