您好，結核病是由結核桿菌引起的一種慢性、全身性的傳染病。小兒結核病以原發型肺結核最常見，嚴重病例可引起血行播散發生粟粒型結核或結核性腦膜炎，后者是結核病引起死亡的主要原因。許多成人結核病是在兒童時期受感染的基礎上發展而成。自從推廣卡介苗接種以來，其發病率已明顯降低。【病因和發病機制】 結核桿菌屬分枝桿菌，染色具有抗酸性。對人具有致病性的主要是人型和牛型結核桿菌。結核桿菌含有類脂質、蛋白質和多糖體，結核蛋白質能使機體致敏，產生變態反應，引起疾病。結核類脂質對細菌具有保護性，使其對酸、堿、消毒劑的耐受力較強。冰凍 1年半仍保持活力，經65oC3O分鐘才能滅活，痰液內結核菌用5％石炭酸或20％漂白粉須經24小時處理才被殺滅。 小兒對結核菌及其代謝產物具有較高的敏感性，機體初次感染結核菌4～8周后，通過致敏的T淋巴細胞產生遲發型變態反應，此時如用結核菌素做皮膚試驗可出現陽性反應，同時產生一些變態反應性表現（如皰疹性結膜炎等）。在發生變態反應同時獲得一定免疫力。免疫力能將結核菌殺滅或使病灶局限。若免疫力較強，感染的結核菌毒力較弱，可不發病。若小兒免疫力低下或感染了毒力較強的結核菌則可致病。在結核的發病中，變態反應的強弱起重要作用。變態反應弱時如細胞免疫缺陷病，則結核病發病較多，病情較重，死亡率高。變態反應中等強度，病變局限。如病灶內結核菌多、毒力大，變態反應過分強烈時，表現為干酪壞死或結核播散。【流行病學】 開放性肺結核病人是主要傳染源。呼吸道為主要傳播途徑。如飲用未經消毒的牛奶或污染了結核菌的其它食物可引起消化道傳播，經皮膚或胎盤傳染者極少。【輔助檢查】1．結核菌素試驗可測定受試者是否感染過結核桿菌。 （1）試驗方法：常用的抗原制品有兩種，即舊結核菌素（old tuberculin，OT）和結核菌純蛋白衍化物（prtein purified derivative， PPD）， PPD不像OT含有培養基成分，可避免由它造成的假陽性反應，用PPD做結核菌素試驗結果恒定。一般用1：2000 OT稀釋液0．lml或PPD制品0．lml（每0．lml內含結核菌素5單位）注入左前臂掌側中下1/3交界處皮內，使之形成直徑6～10mm的皮丘。48～72/小時觀測反應結果。如為陰性，可逐漸增加濃度復試，一般1： 100 OT仍陰性，可除外結核感染。若患兒有皰疹性結膜炎、結節性紅斑或一過性多發性結核過敏性關節炎，宜從1：10 000 OT稀釋液開始，防局部過度反應及可能引起的內部病灶反應。 （2）結果判斷：以局部硬結的毫米數表示，先寫橫徑，后寫縱徑，取兩者的平均值來判斷反應強度。如硬結平均直徑不足5mm為“-”， 5～9mm為“＋”， 10～20mm為“++”，20mm以上為“卅”；除硬結外還出現水泡、潰瘍、淋巴管炎為“++++。后兩者為強陽性反應。記錄時均應測硬結直徑，標記其實際數值而不以符號表示。 （3）臨床意義 1）陽性反映：①曾接種過卡介苗，人工免疫所致；②兒童無明顯臨床癥狀而呈陽性反應，表示受過結核感染，但不一定有活動病灶；③3歲以下，尤其是1歲以下小兒，陽性反應多表示體內有新的結核病灶，年齡愈小，活動性結核可能性愈大；④強陽性反應，表示體內有活動性結核病；⑤兩年之內由陰轉陽，或反應強度從原10mm，且增加的幅度為6mm以上者，表示新近有感染。 2）陰性反應：①未受過結核感染；②初次感染后4～8周內；③機體免疫反應受抑制呈假陰性反應，如重癥結核病、麻疹等；④技術誤差或結核菌素效價不足。2．實驗室檢查 （1）結核菌：從痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結核菌是確診的重要手段、采用厚涂片法或熒光染色法陽性率較高。 （2）免疫學診斷及生物學基因診斷：可用酶聯免疫吸附試驗、聚合酶鏈反應等方法對病人血清、腦脊液、漿膜腔液進行檢測。 （3）血沉：結核病活動期血沉增快，是判斷結核病灶是否具有活動性依據之一。3． X線檢查胸片可檢出結核病的范圍、性質和病灶活動情況。必要時進行斷層或CT檢查。4． 其他如纖維支氣管鏡檢查、淋巴結活組織檢查、眼底鏡檢查等。【預防】 1．隔離 傳染源早期發現并合理治療結核茵涂片陽性病人，是預防小兒結核病的根本措施。尤應對托幼機構及小學的教職員工定期體查，及時發現和隔離傳染源能有效地減少小兒感染結核的機會。 2．卡介苗接種 卡介苗接種是預防小兒結核的有效措施。可于新生兒期接種，7歲、12歲各復種1次。 3．預防性服藥 對有下述指征的小兒，可用異煙肼預防性服藥，每日10mg／kg，療程6～12個月、①密切接觸家庭內開放性肺結核者；②3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結核菌素試驗陽性者；③結核菌素試驗新近由陰性轉為陽性；④結核菌素試驗陽性伴結核中毒癥狀者；⑤結核菌素試驗陽性，新患麻疹或百日咳小兒；③結核菌素試驗陽性而需較長時間使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑制劑者。【治療原則】 主要是抗結核治療，其用藥原則是：早期、聯合、全程、規律、適量。 1．全效殺菌藥①異煙肼（INH）：為首選藥和必選藥，運用于全身各部位的結核病。該藥副作用小，周圍神經炎可用維生素B6防止；可引起精神興奮，癲癇兒慎用；少數病人可引起肝細胞性黃疽。②利福平（RFP）：是對耐藥菌感染及短程化療的主要藥物。飯后服或與對氨柳酸、巴比妥類同服減少本藥吸收，故應空腹服用。本藥可致胃腸反應，與INH合用對肝損害增加，偶可引起過敏反應，如發熱、皮疹等。服該藥時排泄物呈紅色。 2．半效殺菌藥 ①鏈霉素（SM）：低濃度抑菌、高濃度殺菌。該藥對平衡器官及聽力有損害，且是不可逆的。同時靜脈使用右旋糖酐及速尿時，易引起腎功能損害并加重對第八對腦神經毒性反應。②比嗪酰胺（PZA）：為短程化療的主要藥物之一，對預防結核病復發有特殊作用。口服易吸收。副作用是肝損害、胃腸癥狀，少數有高尿酸血癥等。 3．抑菌藥乙胺丁醇（EMB）：對耐藥的結核菌同樣有抑菌作用。口服吸收好。副作用為球后視神經炎，停藥后可消失，胃腸反應，下肢麻木等。4．化療方案（1）標準療法（表17、2）（2）兩階段療法（表17－2）（3）短程療法：療程 6個月，可選用下列任何一種方案：①2HRZ／4HR；②2SHRZ／4HR；③2EHRZ／4HR；④2HRZ／4H3R3（注：方案中數字表示月數，小3表示每周3次，H=INH、R=RFP、Z=PZA、S=SM、E=EMB）。若無PZA，則將療程延長9個月。 表（17-2）各型結核病抗結核化療方案化療方案 適用病歷 用藥方案 療程（月） 使用方法 標準療法 輕癥原發型肺結核 1、INH+RFP2、INF+EMB 9-12 INH10-20mg/kg·d嚴重結核開始治療1-2周內全日半量靜脈用藥，余量口服。病情好轉后改全量口服。 兩段療法 活動性原發性肺結核 強化治療1、INH+REP+SM2、INH+RFP+PZA鞏固療法1、INH+RFP2、INH+EMB 2-36-12 RFP 10-15mg/kg·dEMB 15-20mg/kg·dSM 15-20mg/kg·dPZA 120-30mg/kg·d 嚴重結核病（粟粒性結核結核性腦膜炎） 1、強化治療INH+RFP+PZA+SM2、鞏固治療·INH+RFP·INH+EMB 9-12 二、原發型肺結核． 原發型肺結核（primary pulmonary tuberculosis） 包括原發綜合征（primarycomplex）與支氣管淋巴結結核（tuberculosis of trachebronchial lymphnodes）。為結核菌初次侵入肺部后的原發感染，是小兒肺結核的主要類型。多呈良性經過，但亦可進展，導致干酪性肺炎、結核性胸膜炎等，或惡化血行播散致急性粟粒型結核或結核性腦膜炎。【臨床表現】 輕癥可無癥狀，僅體檢作胸部X線檢查時發現。一般緩慢起病，有低熱、盜汗、納差、疲乏等結核中毒癥狀，但嬰幼兒及癥狀較重者可以急性高熱起病，2～3周后轉為低熱，并有明顯的結核中毒癥狀。當胸內高度腫大的淋巴結壓迫氣管分叉處時可出現類似百日咳樣痙咳，壓迫支氣管可引起喘鳴，壓迫喉返神經引起聲音嘶啞。體檢可見周圍淋巴結有不同程度腫大，嬰兒可伴肝脾腫大，而肺部體征不明顯。部分患兒可有皰疹性結膜炎等結核變態反應表現。 實驗室及輔助檢查：X線檢查是診斷小兒肺結核的主要方法。原發綜合征由肺部原發病灶、腫大的淋巴結和兩者相連的發炎淋巴管組成，X線胸片呈典型啞鈴“雙極影”。因肺內原發灶小或被縱隔掩蓋，X線無法查出，或原發病灶已吸收，僅遺留局部腫大淋巴結，故臨床以支氣管淋巴結結核多見。X線表現為肺門淋巴結腫大。邊緣模糊稱炎癥型，邊緣清晰稱結節型。【常見護理診斷】1．營養失調，低于機體需要量 與食欲下降、消耗過多有關。2．疲乏（fatigue） 與結核桿菌感染中毒有關。3．有傳播感染的可能 與呼吸道排出病原體有關。4．焦慮 與需要長期治療、隔離有關。【護理措施】 1．飲食護理 注意營養，給予高熱量、高蛋白、高維生素、富含鈣質的食物，以增強抵抗力，促進機體修復能力，使病灶愈合。指導家長為患兒選擇每天的主、副食品種類和量，盡量提供患兒喜愛的食品．注意食物的制作，以增加食欲。 2．日常生活護理 建立合理的生活制度，保證足夠的睡眠時間，注意室內空氣新鮮、陽光充足，適當進行戶外活動。患兒出汗多，須做好皮膚護理。小兒呼吸道抵抗力差，嚴防受涼引起上呼吸道感染。避免繼續與開放性結核病人接觸，以免重復感染。積極防治各種急性傳染病，如麻疹、百日咳等，防止病情惡化。 3．預防感染的傳播 原發型肺結核患兒多數在家治療護理，對活動性原發型肺結核患兒需采取呼吸道隔離措施，對患兒呼吸道的分泌物、餐具、痰杯應進行消毒處理。對小兒原發型肺結核力求早診斷、早治療、合理化療。在化療期間應密切觀察藥物的副作用。 4．心理護理 結核病程長，治療用藥時間長。幼兒常懼怕服藥、打針，擔心受到同齡小朋友的冷遇；年長兒擔心學業受到影響；家長擔心疾病威脅小兒生命和自身的經濟承受力等。護士應多與患兒及家長溝通，了解心理狀態，介紹病情及用藥情況，使他們消除顧慮，樹立戰勝疾病的信心。三、結核性腦膜炎 結核性腦膜炎（tsberculous meningitis）簡稱結腦，是小兒結核病中最嚴重的一型。多見于嬰幼兒。病死率及后遺癥發生率較高。【發病機制】 常在結核原發感染后1年以內，尤其3～6個月內，結核菌經血行播散所致，結腦為全身粟粒型結核的一部分；少數由腦內結核病灶破潰引起；極少數經脊柱、中耳或乳突結核病灶直接蔓延引起。【病理 】結核菌使軟腦膜呈彌漫性特異性改變，充血、水腫、炎性滲出，并形成許多結核結節，蛛網膜下腔大量炎性滲出物，尤以腦底部最為明顯，易引起顱神經損害和腦脊液循環受阻。腦血管亦呈炎性改變，嚴重者致腦組織缺血軟化出現偏癱。【臨床表現】 多緩慢起病，嬰兒可以驟起高熱、驚厥起病，典型臨床表現分三期： 1．早期（前驅期） l～2周，患兒性情改變、精神呆滯、喜哭、易怒、睡眠不安等，同時有低熱、嘔吐、便秘，年長兒可訴頭痛。 2．中期（腦膜刺激癥期） 1～2周，因顱內高壓出現劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。腦膜刺激征明顯，出現頸強直，克匿格征、布魯金斯基征陽性。巴彬斯基征及劃痕試驗陽性。幼嬰則以前囪飽滿為主。此期還可出現面神經、動眼神經、外展神經癱瘓。部分患兒出現肢體癱瘓。 3．晚期（昏迷期） 1～3周，上述癥狀逐漸加重，有意識源俄、半昏迷進入完全昏迷。頻繁驚厥甚至可呈強直狀態。極度消瘦，常伴水、鹽代謝紊亂。明顯顱高壓及腦積水時，呼吸不規則或變慢，嬰兒則前由膨隆，顱縫裂開，頭皮靜脈怒張等。最終可因腦病死亡。 實驗室檢查：腦脊液壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃樣，靜置12～24小時后，可有蜘蛛網狀薄膜形成，取之涂片檢查，可查到結核菌。白細胞總數（50～500）X 106／L淋巴細胞占0.70-0.80，糖和氯化物含量均降低（為結腦典型改變），蛋白定量增加。做腦脊液免疫球蛋白測定， IgG、IgA、IgM均增高，以 IgG為顯著。尚可對腦脊液進行聚合酶鏈反應和抗結核抗體測定。X線胸片見結核病改變，眼底鏡見脈絡膜粟粒狀結核結節對確診結腦很有意義。結核菌素試驗可呈陰性。【護理評估】 1．病史詢問患兒的預防接種史、結核病接觸史、既往結核病史及近期急性傳染病史。有無結核中毒癥狀。有無早期性格改變、嘔吐、消瘦等表現。 2·身心狀況評估患兒生命體征、神志、囪門張力、有無腦膜刺激征及顱神經受損。與癱瘓。了解患兒的生活習慣，家長及患兒對治療有無信心。 3．輔助檢查及時了解腦脊液檢查、結核菌素試驗、X胸片、腦CT掃描等檢查結果。【常見護理診斷】（一）潛在并發癥，顱內高壓癥 與腦實質炎性腫脹、腦脊液分泌增加、回流受阻有關。（二）營養失調，低于機體需要量 與攝入不足、消耗增多有關。（三）有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、排泄物刺激有關。（四）有感染的危險 與免疫力下降、嘔吐物吸入等有關。（五）焦慮 與病情危重、預后差有關。【預期目標】1．患兒生命體征能維持正常范圍。2．患兒獲得充分的營養需要。3．家長能敘述褥瘡發生的原因及預防方法、患兒皮膚完整。4．患兒住院期間無感染表現。5．家屬焦慮心情減輕。【護理措施】 1．密切觀察病情變化 如體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、驚厥情況、雙瞳孔大小、尿量等，以便及時采取搶救措施。 2．止驚、改善呼吸功能，維持正常生命體征 ①患兒應絕對臥床休息，保持室內安靜，護理操作盡量集中進行，減少對患兒的刺激。②結腦患兒晚期可因反復驚厥、呼吸衰竭、循環衰竭而死亡。在驚厥發作時齒間應置牙墊，防舌咬傷。③有呼吸功能障礙患兒，應保持呼吸道通暢，取側臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。解松衣領，及時清除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，防誤吸窒息或發生吸入性肺炎。④吸氧，必要時用吸痰器或進行人工輔助呼吸。⑤遵醫囑使用腎上腺皮質激素、脫水劑、利尿劑，必要時配合醫師作好腰椎穿刺或側腦室引流以減低顱內壓。做好術后護理，腰椎穿刺后去枕平臥4～6小時，以免腦血發生。③合理使用抗結核藥物，有效控制顱內感染。注意藥物副作用。 3．做好飲食護理，保持水、電解質平衡 評估患兒的進食及營養狀況，為患兒提供足夠熱量、蛋白質及維生素食物，以增強機體抗病能力。進食宜少量多餐，耐心喂養。對昏迷不能吞咽者，可鼻飼和靜脈輸液，維持水、電解質平衡。鼻飼時速度不能過快，以免嘔吐。病情好轉，患兒能自行吞咽時，及時停止鼻飼。 4．做好皮膚、粘膜護理，防止褥瘡和繼發感染 保持床單干燥整潔。大小便后及時更換尿布，清洗臀部。嘔吐后及時清除頸部、耳部殘留的物質。昏迷及癱瘓患兒，每2小時翻身、拍背1次。骨突處墊氣墊或軟墊，防長期固定體位、局部血循環不良，產生褥瘡和墜積性肺炎。昏迷眼不能閉合者，可涂眼膏并用紗布覆蓋，保護角膜。每日清潔口腔2～3次，以免因嘔吐致口腔不潔細菌繁殖。 5．隔離消毒 大部分結腦患兒伴有肺部結核病灶，應予以相應的隔離消毒。具體措施見本節“原發型肺結核”。 6．心理護理結腦病情重、病程長，疾病和治療給患兒帶來不少痛苦。醫護人員對患兒應和藹可親，關懷體貼。護理治療操作時動作輕柔，及時解除患兒不適，為其提供生活方面的周到服務。家長對患兒的預后尤為擔心，護理人員應予以耐心解釋和心理上的支持，克服焦慮心理，密切配合治療護理。 7．家庭護理指導結腦病程長，治療時間長，病情好轉出院后，應給予下述家庭護理指導：（1）要有長期治療的思想準備，堅持全程、合理用藥。（2）做好病情及藥物毒副作用的觀察，定期門診復查，防止復發。（3）為患兒制定良好的生活制度，保證休息時間，適當地進行戶外活動。注意飲食，供給充足的營養。（4）避免繼續與開放性結核病人接觸，以防重復感染。積極預防和治療各種良性傳染病。（5）部分留有后遺癥的患兒，對癱瘓肢體可進行理療、被動活動等功能鍛煉，幫助肢體功能恢復，防止肌攣縮。對失語和智力低下者，應進行語言訓練和適當教育。【護理評估】 評價患兒生命體征何時恢復正常，何時抽搐停止；患兒是否發生褥瘡和繼發感染；患兒所需能量能否滿足；家長的焦慮心情是否減輕。