小兒支原體肺炎【診斷】【治療措施】【病因學】【流行病學】【臨床表現】【鑒別診斷】【預防】【預后】【概述】支原體肺炎（mycoplasmalpneumonia）舊稱原發性非典型肺炎、冷凝集陽性肺炎，是由支原體（mycoplasma,MP）感染引起的、基本病程間質性肺炎及毛細支氣管炎樣改變，臨床表現為頑固性劇烈咳嗽的肺部炎癥。MP是兒童時期肺炎和其它呼吸道感染的重要病原之一。【診斷】診斷要點為：①持續劇烈咳嗽，X線所見遠較體征為顯著。如在年長兒中同時發生數例，可疑為流行病例，可早期確診。②白細胞數大多正常或稍增高，血沉多增快，Coombs試驗陽性。③青、鏈霉素及磺胺藥無效。④血清凝集素（屬IgM型）大多滴度上升至1∶32或更高，陽性率50%～75%，病情愈重陽性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末開始出現，至第3～4周達高峰，以后降低，2～4月時消失。此為非特異性反應，也可見于肝病、溶血性貧血、傳染性單核細胞增多癥等，但其滴度一般不超過1∶32。而腺病毒所致年長兒肺炎，冷凝集素多為陰性。⑤血清特異性抗體測定有診斷價值，臨床常采用者有補體結合試驗，間接血凝試驗，間接免疫熒光法及酶聯免疫吸附試驗等。此外又可用酶聯吸附試驗檢測抗原。近年有用肺炎支原體膜蛋白制成的單克隆抗體檢測標本中抗原體膜蛋白制成的單克隆抗體檢測標本中抗原的報道。近年國內外應用DNA探針及PCR檢測肺炎支原體DNA診斷有快速特異性高優點。⑥用病人痰液或咽拭洗液培養支原體需時太久，常要2～3周，因此對臨床幫助不大。【治療措施】小兒MP肺炎的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，采取綜合治療措施。包括一般治療、對癥治療、抗生素的應用、腎上腺皮質激素，以及肺外并發癥的治療等5個方面。1.一般治療⑴呼吸道隔離由于支原體感染可造成小流行，且患兒病后排支原體的時間較長，可達1～2個月之外。嬰兒時期僅表現為上呼吸道感染癥狀，在重復感染后才發生肺炎。同時在感染MP期間容易再感染其它病毒，導致病情加重遷延不愈。因此，對患兒或有密切接觸史的小兒，應盡可能做到呼吸道隔離，以防止再感染和交叉感染。⑵護理保持室內空氣新鮮，供給易消化、營養豐富的食物及足夠的液體。保持口腔衛生及呼吸道通暢，經常給患兒翻身、拍背、變換體位，促進分泌物排出、必要時可適當吸痰，清除粘稠分泌物。⑶氧療對病情嚴重有缺氧表現者，或氣道梗阻現象嚴重者，應及時給氧。其目的在于提高動脈血氧分壓，改善因低氧血癥造成的組織缺氧。給氧方法與一般肺炎相同。2.對癥處理⑴祛痰目的在于使痰液變稀薄，易于排出，否則易增加細菌感染機會。但有效的祛痰劑甚少，除加強翻身、拍背、霧化、吸痰外，可選用必嗽平、痰易凈等祛痰劑。由于咳嗽是支原體肺炎最突出的臨床表現，頻繁而劇烈的咳嗽將影響患兒的睡眠和休息，可適當給予鎮靜劑如水合氯醛或苯巴比妥，酌情給予小劑量待因鎮咳，但次數不宜過多。⑵平喘對喘憋嚴重者，可選用支氣管擴張劑，如氨茶堿口服，4～6mg/(kg·次)，每6h1次；亦可用舒喘靈吸入等。3.抗生素的應用根據MP微生物學特征，凡能阻礙微生物細胞壁合成的抗生素如青霉素等，對支原體無效。因此，治療MP感染，應選用能抑制蛋白質合成的抗生素，包括大環內脂尖、四環素類、氯霉素類等。此外，尚有林可霉素、氯林可霉素、萬古霉素及磺胺類如SMZxo等可供選用。⑴大環內脂類抗生素以上各種中常選用大環內脂類抗生素如紅霉素、螺旋霉素、麥迪霉素、白霉素等。其中又以紅霉素為首選，該藥使用廣泛，療效肯定。對消除支原體肺炎的癥狀和體征明顯，但消除MP效果不理想，不能消除肺炎支原體的寄居。常用課桌一為50mg/(kg·d)，輕者分次口服治療即可，重癥可考慮靜脈給藥，療程一般主張不少于2～3周，停藥過早易于復發。常用口服劑有無味紅霉素及紅霉素腸溶片，口服紅霉素自腸道吸收，空腹服用紅霉素250mg，高峰血濃度于給藥后2～3h達到0.3～0.7μg/ml；劑量加倍，高峰血濃度為0.3～1.9μg/ml。靜脈注射紅霉素乳糖酸鹽300mg，4min的血濃度平均為40.9μg/ml，2h后為2.6μg/ml，6h后為0.32μg/ml。如每12h連續靜脈滴注紅霉素乳糖酸鹽1g，則8h后的血藥濃度可維持4～6μg/ml。而痰中平均嘗試為2.6(0.9～8.4)μg/ml。紅霉素主要經膽汁排泄，部分可從腸道內重新吸收。相當量的紅霉素在肝內代謝滅活。口服給藥量的2.5%和注射給藥的15%以活性物質自尿中排出。血液透析和腹膜透析皆不能將紅霉素自體內清除。在使用紅霉素制劑時應注意其毒副作用。各種口服制劑皆可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀；靜脈滴注時可發生血栓性靜脈炎；偶有過敏反應發生，表現為藥物熱、蕁麻疹等。值得注意的是紅性黃疸，往往在給藥14～21d產生上腹疼痛、惡心嘔吐，相繼出現發熱、黃疸、白細胞及嗜酸性粒細胞增多，血清膽紅質和轉氨酶增高，停藥后2～3d可恢復正常，但再給藥又可重新出現上述癥狀。另外，大劑量紅霉素的應用偶可引起耳鳴和暫時性聽覺障礙，一般發生于靜脈給藥或有腎功能減退和（或）肝臟損害者。嬰幼兒口服無味霉素后可出現增生性幽門狹窄，口服紅霉素后也有出現假膜性腸炎者。應用紅霉素期間尿中兒茶酚胺、17-羥類固醇和血清轉氨酶有增高現象，血清葉酸和尿雌二醇有降低情況。若與茶堿類藥物同用時，有增加茶堿和血液中濃度的作用。所以，在合用茶堿類藥物時，應減量使用或避免合用。鑒于紅霉素對胃腸道刺激大，并可引起血膽紅素及轉氨酶升高，以及有耐藥株產生的報道。人們開始選用大環內酯類的新產口，如羅紅霉素（roxithromycin）及甲紅霉素（clarithromycin）、阿奇霉素（azithromycin）等，口服易耐受、穿透組織能力強，能滲入細胞內，半衰期長，MIC為0.002～0.03mg/L。近年來，在日本采用白霉素（leucomycin）治療本病效果較好，該藥無明顯毒副作用，比較安全，口服量為20～40mg/(kg·d)，分4次服用；靜滴量為10～20mg/(kg·d)。⑵四環素類抗生素MP感染雖有肯定療效，但其毒副作用較多，尤其是四環素對骨骼和牙生長的影響，即使是短期用藥，四環素的色素也能與新形成的骨和牙中的鈣相結合，使乳牙黃染。故不宜在7歲以前兒童時期應用。⑶氯霉素和碘胺類因為治療MP感染的療程較長，而氯霉素類、磺胺類抗菌藥物毒副作用較多，不宜長時間用藥，故臨床上較少用于治療MP感染。⑷氟喹酮類近年來有用氟喹酮類（fluroqumolone）藥物治療MP感染的報道。氟喹酮類屬于合成抗菌藥，通過抑制DNA旋轉酶，阻斷DNA復制發揮抗菌作用。環丙氟哌酸（ciproflaxacin）、氧氟沙星（ofloxacin）等藥物在肺及支氣管分泌物中濃度高，能穿透細胞壁，半衰期長達6.7～7.4h。抗菌譜廣，對MP有很好的治療作用。前者10～15mg/(kg·d)，分2～3次口服，也可分次靜滴；后者10～15mg/(kg·d)，分2～3次口服，療程2～3周。4.腎上腺糖皮質激素的應用因為目前認為MP肺炎是人體免疫系統對MP作出的免疫反應。所以，對急性期病情發展迅速嚴重的MP肺炎或肺部病變遷延而出現肺不張、肺間質纖維化、支氣管擴張或有肺外并發癥者，可應用腎上腺皮質激素。如氫化可的松或琥珀酸氫化可的松，每次5～10mg/kg，靜滴；或地塞米松0.1～0.25mg/(kg·次），靜滴；或強的松1～2mg/(kg·d)，分次口服，一般療程3～5d。應用激素時注意排出結核等感染。5.肺外并發癥的治療目前認為并發癥的發生與免疫機制有關。因此，除積極治療肺炎、控制MP感染外，可根據病情使用激素，針對不同并發癥采用不同的對癥處理辦法。【病因學】本病主要病原為肺炎支原體（mycoplasmaPneumoniae）是介于細菌和病毒之間的一種“胸膜肺炎樣微生物”，為已知獨立生活的病原微生物中的最小者，能通過細菌濾器，需要含膽因醇的特殊培養基，在接種10天后才出現菌落，菌落很小，很小超過0.5mm。病原體直徑為125～150mm，與粘液病毒的大小相仿，無細胞擘，故呈球狀、桿狀、絲狀等多種多形態，革蘭氏染色陰性。能耐冰凍。37℃時只能存活幾小時。【流行病學】本病主要通過呼吸道飛沫傳染，平時見散發病例，全年均有發病，以冬季較多。約每隔3～7年發生一次地區性流行，其流行特點為持續時間甚長，可達一年。如北京地區1990年流行自1990年1月至91年3月，持續一年二月之久。除肺炎外，還可表現為支氣管炎、氣管炎及咽炎。不少門診病人癥狀較輕，如不做血清學檢查，極易漏診。學齡兒童患病較多，學齡前兒童亦可發生，如1990年流行時北京兒童醫院3歲以下嬰幼兒病人占15%，最小一例為1歲半。痊愈后有的可攜帶病的體。【臨床表現】1.潛伏期約2～3周（8～35天）。2.癥狀輕重不一。大多起病不甚急，有發熱、厭食、咳嗽、畏寒、頭痛、咽痛、胸骨下疼痛等癥狀。體溫在37～41℃，大多數在39℃左右，可為持續性或弛張性，或僅有低熱，甚至不發熱。多數咳嗽重，初期干咳，繼而分泌痰液（偶含小量血絲），有時陣咳稍似百日咳。偶見惡心，嘔吐及短暫的斑丘疹或蕁麻疹。一般無呼吸困難表現，但嬰兒患者可有喘鳴及呼吸困難。體征依年齡而異，年長兒往往缺乏顯著的胸部體征，嬰兒期叩診可得輕度濁音，呼吸音減北，有濕性羅音，有時可呈梗阻性肺氣腫體征。鐮狀細胞性貧血患兒并發此種肺炎時，癥狀往往加重，可見呼吸困難、胸痛及胸腔積液。支原體肺炎偶可合并滲出性胸膜炎及肺膿腫，慢性肺部疾患與肺炎支原體間有一定關系，Berkwick(1970)報告27例哮喘兒童中復期有4倍增長。支原體肺炎可伴發多系統、多器官損害，呼吸道外病變可涉及皮膚粘膜，表現為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹、StevensJohnson綜合征等；偶見非特異性肌痛及游走性關節痛；胃腸道系統可見吐、瀉和肝功損害；血液系統方面較常見溶血性貧血，我們曾見2例以溶血性貧血為首發及主訴癥狀；文多發性神經根炎、腦膜腦炎及小腦損傷等；心血管系統病變偶有心肌炎及心包炎。細菌性混合感覺亦少見。白細胞高低不一，大多正常，有時偏高。血沉顯示中等度增快。3.X線檢查多表現為單側病變，約占80%以上，大多數在下葉，有時僅為肺門陰影增重，多數呈不整齊云霧狀肺浸潤，從肺門向外延至肺野，尤以兩肺下葉為常見，少數為大葉性實變影。可見肺不張。往往一處消散而他處有新的浸潤發生。有時呈雙側彌漫網狀或結節樣浸潤陰影或間質性肺炎表現，而不伴有肺段或肺葉實變。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病病特征之一。4.病程自然病程自數至2～4周不等，大多數在8～12日退熱，恢復期需1～2周。X線陰影完全消失，比癥狀更延長2～3周這久。偶可見復發。【鑒別診斷】本病有時須與下列各病鑒別：①肺結核；②細菌性肺炎；③百日咳；④傷寒；⑤傳染性單核細胞增多癥；⑥風濕性肺炎。均可根據病史、結核菌素試驗、X線隨訪觀察及細菌學檢查和血清學反應等而予以鑒別。【預防】近年來國外對肺炎支原體疫苗進行了不少研究，制備了滅活疫苗及減毒活疫苗。Wenzel(1977)觀察福爾馬林滅活的肺炎支原體疫苗，有一定效果。【預后】應注意休息、護理與飲食。必要時可服小量退熱藥，及服用中藥。其他對癥療法也與支氣管炎節所述相同。支原體對四環素和大環內酯類抗生素敏感，紅霉素為首選藥物，劑量30mg/(kg·d)，口服一日三次，可改善臨床癥狀，減少肺部陰影，并可縮短病程。紅霉素療程2～3周。此外美歐卡霉素、利福平和乙酰螺旋霉素亦有療效。重癥患兒可加用腎上腺皮質激素。預后良好，雖病程有時較長，但終可完全恢復。很少出現并發癥，僅偶見中耳炎、胸腔滲出液、溶血性貧血、心肌炎、心包炎、腦膜腦炎及皮膚粘膜綜合征。但偶可再發，有時肺部病變和肺功能恢復較慢。